烧伤早期埋线固定联合植皮术减轻眼部深度烧伤患者下睑外翻的效果及对二次手术率的影响

陈 聪 牛大伟 韩志新

（1安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.安阳市人民医院，河南 安阳 455000）

眼部深度烧伤后，由于眼睑皮肤较薄，水肿后回流障碍，最早在伤后2~24 h即出现睑外翻，后期瘢痕挛缩则会造成继发性眼睑外翻畸形，这其中又以下睑外翻最常见，影响面部整体美观性，加上眼裂闭合不全，睑结膜和角膜暴露，造成患眼干燥、疼痛、敏感及异物感等不适，患者视力降低，严重时可导致失明[1-3]。我们把埋线固定联合植皮术应用于早期眼睑烧伤的创面处理，以期降低下睑外翻发生率，减少二次手术率，降低患者经济负担，取得了满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析安阳市眼科医院2015年6月—2020年6月收治的34例面部烧伤累及眼睑烧伤患者的临床资料，将2018年3月—2020年6月收治的17例（22眼）行上、下睑切痂全厚皮移植+下睑尼龙线埋植缝合内固定术患者作为观察组，2015年6月—2018年1月收治的17例（23眼）行上、下睑切痂全厚皮移植+上、下睑缘暂时性粘连术患者作为对照组。病例纳入标准：①年龄18～60岁，性别不限；②均为颜面部烧伤累及下睑烧伤；③家属及患者均表示自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重眼表烧伤，如眼轮匝肌毁损，眼球摘除等；②合并有骨外露、血管外露等必须用皮瓣修复的创面；③合并其他重要脏器功能严重不全；④伤前已出现下睑外翻；⑤患者有精神系统疾病或者不能配合。观察组中男12例，女5例；年龄21～60岁，平均（38.79±9.89）岁。眼睑烧伤原因：7例金属烧伤，6例火焰烧伤，2例酸烧伤，2例碱烧伤。眼睑烧伤深度：深Ⅱ度11例，Ⅲ度6例；累及范围：单侧下眼睑烧伤12例，双侧下睑烧伤5例，合并眼表烧伤5例，合并上眼睑烧伤3例。对照组中男13例，女4例；年龄19～59岁，平均（38.11±8.86）岁。眼睑烧伤原因：7例金属烧伤，3例火焰烧伤，4例酸烧伤，3例碱烧伤。眼睑烧伤深度：深Ⅱ度12例，Ⅲ度5例；累及范围：单侧下眼睑烧伤11例，双侧下眼睑烧伤6例，合并眼表烧伤3例，合并上眼睑烧伤2例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、烧伤深度等方面资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经医院伦理委员会批准（审批号：AYII202103006）。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期处理 常规行抗感染治疗，眼睑创面暴露或半暴露疗法，外涂局部抗菌药物，每日换药2次，合并眼表烧伤者在伤后3 d内及时行羊膜覆盖或移植术，配合使用抗菌滴眼液按时点眼。

1.2.2 眼睑手术治疗 伤后4～5 d行早期切痂植皮术。所取的移植皮片约大于创面缺损面积的10%，充裕植皮。

1.2.2.1 对照组 行上、下睑切痂全厚皮移植+上、下睑缘暂时性粘连术。患者全身麻醉，眼睑皮下注射1∶200 000盐酸肾上腺素生理盐水。上眼睑处理：沿创面左右至内、外眦，上至眉毛下缘，下至睑缘上2～3 mm处设定切痂范围，切痂后创面彻底止血，取上臂内侧全厚皮移植。下眼睑处理：距睑缘3 mm设计切线，切口两侧超过内外眦，并略高于内外眦2～3 mm，注意保护眼轮匝肌，取上臂内侧全厚皮移植于创面。于上下睑缘灰线劈开，睑结膜侧向穹窿垂直方向切开后，用缝线潜行穿过睑板间断缝合，线结埋藏于眼睑皮下组织；皮肤黏膜侧行褥式缝合，适量加压包扎，术后7 d拆除睑缘缝线。

1.2.2.2 观察组 行上、下睑切痂全厚皮移植+下睑尼龙线埋植缝合内固定术。下睑处理：距睑缘2~3 mm设计切线，切口两端超过并高于内外眦角2~3 mm，注意保护眼轮匝肌，将眼眶外侧轮匝肌与骨膜剥离，将4-0尼龙线固定于内眦外侧骨膜上，使其连续埋置于睑板上缘筋膜组织内，从外眦出针后将缝线缝至眶上缘外侧骨膜上，调整睑缘和外眦位置，拉紧缝线，打结固定。创面彻底止血，取上臂内侧全厚皮移植于创面。其余处理同对照组。

1.2.3 术后措施 静脉应用抗菌药物5 d,根据恢复情况必要时补充植皮，术后12 d左右拆线，术后第1、3、6、12个月定时随访。

1.3 观察指标 测量患者术后1、3、6、12个月时眼睑自然闭合时上下睑缘间距，按照睑外翻程度进行分级[4]，中重度睑外翻畸形患者行二次手术矫正，统计两组二次手术率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行处理和分析，计量资料用表示，t检验，计数资料用例数和百分数(%)表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组上下睑缘间距的比较 观察组术后1个月上下睑缘间距与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、6、12个月，观察组上下睑缘间距均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组术后12个月内上下睑缘间距的比较（ ，mm）

2.2 睑外翻发生率 观察组术后3个月有4眼发生下睑外翻，其中中度2眼，轻度2眼；术后6个月1眼发生轻度下睑外翻；总发生率约为22.73%。对照组术后3个月发生中度下睑外翻4眼，重度下睑外翻1眼；术后6个月发生中度下睑外翻4眼；术后12个月发生轻度外翻1眼；总发生率约43.48%。两组下睑外翻发生率差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组术后12个月内下睑外翻发生率的比较[例(%)]

2.3 二次手术率 观察组二次手术率为9.09%（2/22眼），对照组为39.13%（9/23眼），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

眼部深度烧伤早期治疗常重点关注于保护角膜、封闭创面，因而常常忽视眼睑外翻及可能引起的并发症，从而引起患者视力受损甚至发生失明[3]。因眼周烧伤往往伴随面部皮肤烧伤，邻近皮瓣供区不足，所以植皮手术成为最常用、最简单的手术。但既往研究发现，植皮术后因眼睑游离缘缺乏支撑及对抗，单纯眼睑植皮回缩率高，常需要反复补充植皮[5]。Rathore等[6]报道，下睑全厚皮片移植术后患者有8%的下睑外翻发生率。但针对皮片挛缩目前尚无明确有效的方法，而且韧带、眼轮匝肌等松弛引起的水平方向支持力量不足也可能加重下睑外翻[7]。为此，我们把整形修复理念引入到早期烧伤治疗中来，在植皮修复创面时，充裕植皮增加下睑组织量，并且利用缝线埋植法增加睑板的支持力量，对抗重力作用，防止下睑组织的退缩和外翻。

植皮术后1~3个月是皮片挛缩的高峰期[8]。本研究中，两组在术后1个月时均未出现明显下睑外翻畸形，我们考虑此时眼睑的水平力量尚能对抗皮片的纵向挛缩。但随着时间推移，在术后3个月时，观察组和对照组分别有4眼和5眼发生下睑外翻，其中观察组中2眼为中度、2眼为轻度下睑外翻，对照组中4眼为中度、1眼为重度外翻畸形，考虑观察组提前埋植的缝线提升了睑板对抗皮片的横向挛缩的力量，使得睑缘不至于过度松弛引发较严重外翻。术后6个月观察组有1眼发生睑外翻，考虑为面部其他部位瘢痕牵拉所致。术后6、12个月对照组分别有4眼和1眼发生睑外翻，考虑眼轮匝肌松弛和移植皮片挛缩所致。观察组和对照组分别有2眼和9眼接受二次手术，手术方式包含眼轮匝肌缩短术、睑板部分切除术、补充植皮、外侧睑板条固定术等。观察组总体下睑外翻发生率低于对照组（P<0.01），说明早期埋植缝线内固定术是有效的。我们认为其优势在于：①眼睑部位伤后早期切痂植皮，避免了创面暴露所导致的结膜突出、角膜暴露，有利于减轻眼睑严重外翻畸形及保护视力。②埋植线为不可吸收的尼龙线，材料易获取，不会过多损伤眼周组织，手术相对简单。③可避免因睑缘粘连术对视力的暂时影响和术后眼部分泌物增多而使患者感到不适和焦虑。

为保证手术的安全性和有效性，我们的经验是：①合并面部其他部位烧伤时，应在眼睑部位分区植皮，减少皮片远端对眼周的牵拉；对于上、下眼睑均有烧伤的患者，尽量避免环状植皮，以减少后期环状挛缩引发睑裂变形。②应用尼龙线埋植固定时拉力要适中，避免睑缘变形、眼球受压。③创面植皮修复后在皮片衔接处可应用抗瘢痕药物，以尽量减轻瘢痕增生。但本研究随访期限于术后12个月，随着时间的推移，所埋植的缝线是否会松动、移位，尚需更多的病例观察和远期随访。