Valsalva动作致近视儿童视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血一例

杨雅静 沈雅鑫 徐剑

作者单位：同济大学附属东方医院，上海 200120

患者，女，10岁，主诉右眼前小片状黑影3d。2019年9月15日就诊于同济大学附属东方医院门诊，黑影无明显飘动，无眼胀及眼痛，无明显视力下降，无眼球转动痛。既往史：右眼屈光不正；否认外伤史及其他眼病史，无家族遗传史。专科检查：双眼瞳孔等大正圆，直径3 mm，光反射灵敏，右眼视盘表面上方、下方及鼻侧火焰状出血灶，出血区下方可见玻璃体腔相连的凝血块，视盘鼻侧视网膜下可见半月形出血灶，视网膜在位，血管走行正常，黄斑中心凹反射阳性（见图1）。余双眼未见明显异常。眼压：右眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。辅助检查：右眼为-4.00 DS-0.25 DC×80=1.0，左眼为-0.25 DS=1.0。B超显示，右眼玻璃体腔可见积血，与视网膜相连，未见视网膜脱离（见图2）。光学相干断层扫描（OCT）示视盘隆起，鼻侧较重，未见视盘玻璃疣（见图3）。双眼底荧光造影未查（荧光素钠造影剂皮试阳性）。追问患儿病史，患儿诉3 d前曾有舞蹈训练，期间有过深吸气后摒气，再呼气动作，即Valsalva动作。门诊诊断：右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血（Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH），右眼屈光不正。治疗方法：给予维生素C口服，暂时停止舞蹈训练，密切观察病情。随访：患儿自觉眼前黑影逐渐消失，眼底照片示视盘和盘周视网膜出血灶逐渐吸收（见图4）。视盘出血吸收后可见视盘向颞侧倾斜，鼻侧隆起（见图5）。

讨论：

IHAPSH可自发出现，也可由急性视盘水肿、Valsalva动作、玻璃体牵拉诱发，多发生于中、青年和轻、中度视盘倾斜近视患者中，亚洲女性多见[1]，起病突然，症状轻，患者多以飞蚊症、眼前遮挡感及轻度视力障碍为主要症状就诊[2]。根据上述的易发人群、发病症状和体征，IHAPSH的诊断并不困难。但有时也还需与表现为视盘出血或视盘水肿的其他眼底疾病相鉴别，如青光眼、外伤性视网膜病变、Terson综合征、视盘血管炎等。

IHAPSH患者可见视盘表面出血，量少时呈火焰状，大量出血可覆盖整个视盘并累及周围视网膜，除视盘出血外，紧邻视盘的边缘也有暗红色的视网膜下出血，以鼻侧及上方多见，颞侧少见。视网膜下出血多为半月形，环绕1/3～2/3盘沿。视盘可有轻度隆起，视网膜血管正常[3]。出血可能来源于视乳头旁脉络膜毛细血管和睫状后动脉分支[4]。关于IHAPSH，无论是视盘或紧邻视盘的视网膜下出血都好发于视盘鼻侧，Teng等[5]研究认为多数IHAPSH患者有近视及视盘斜向插入巩膜管或小视盘等异常，视盘表现为“拥挤现象”，即视乳头偏小，杯盘比小，结构紧凑，而鼻侧隆起的视盘边缘，可能容易损伤脉络膜小血管，而导致出血，因此视盘及紧邻视盘的视网膜下出血好发于视盘鼻侧[6]。

本例患儿右眼单眼患有近视，待血基本吸收后查体见视盘倾斜，发病当天曾练习舞蹈，过程中有过多次Valsalva动作，腹腔或胸腔的压力急剧升高造成视网膜血管压力升高和毛细血管破裂[6]。推测可能是上述原因导致该患儿IHAPSH的发生。对于IHAPSH，应深入认识原因，及充分了解其预后。IHAPSH所导致的出血在没有任何特殊治疗和并发症的情况下自然消退，保留了视力和视神经功能，应与其他引起视盘周围视网膜下出血和玻璃体出血的原因区别开来，避免过度治疗，并对行Valsalva动作后出现眼部症状的近视儿童提示及时就诊。

图1.右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血眼底照片（2019-9-15）右眼视盘表面上方、下方及鼻侧火焰状出血灶，出血区下方可见玻璃体腔相连的凝血块，视盘鼻侧视网膜下可见半月形出血灶Figure 1.Fundus image of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-9-15)Flame-shaped hemorrhages are seen above,below and on the nasal side of the right optic disc surface.Clot connected with the vitreum can be seen below the bleeding area.Meniscus like peripapillary subretinal hemorrhage can be seen.

图2.右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血B超检查图（2019-9-15）玻璃体腔可见积血，与视网膜相连，未见视网膜脱离Figure 2.B-ultrasound of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-9-15)Vitreous hemorrhage can be seen in the right eye,which is connected to the retina.There is no retinal detachment.

图3.右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血光学相干断层扫描图（2019-9-17）视盘隆起，鼻侧重，未见视盘玻璃疣Figure 3.Optical coherence tomography of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye(2019-9-17)Peripapillary edema in the right eye,especially on the nasal side.

图4.右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血眼底照片（2019-11-10）右眼视盘表面出血灶吸收，视盘鼻侧视网膜下可见半月形出血灶较前进一步明显吸收Figure 4.Fundus image of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-11-10)The hemorrhage on the surface of the optic disc and on the nasal side of the optic disc under the retina is obviously absorbed.

图5.右眼视盘内出血伴视盘旁视网膜下出血光学相干断层扫描图（2019-11-10）出血灶较之前明显吸收Figure 5.Optical coherence tomography of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye(2019-11-10)Compared with before,the hemorrhage is obviously absorbed.

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杨雅静：参与选题、设计及资料的分析和解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改；沈雅鑫：收集数据；徐剑：参与选题、设计及资料的分析和解释