县级医院腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术与传统术式的对比研究

孙彪，朱伟伟，纪跃

（安徽省利辛县人民医院外三科，安徽 亳州 236700）

小儿腹股沟斜疝（inguinal hernia）是基层医院普外科较常见疾病，属于先天发育异常，在小儿外科中最常见，出生后即可发病，婴幼儿多见，男性多于女性[1]。目前治疗小儿腹股沟斜疝主要的手术方式有传统（开放）及腹腔镜下疝囊高位结扎术，主要目的均是高位结扎疝囊[2]。近年来，随着腔镜技术的发展及普及，腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术因其切口小、创伤小、疼痛轻等临床优点[3]，在基层医院也已开展。基于此，本研究旨在探讨基层县级医院腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术与传统术式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年4月安徽省利辛县人民医院普外三科收治且年满5 岁的66 例单侧无合并症腹股沟疝患儿的临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组（n=29）及传统组（n=37）。腹腔镜组男15例，女14例；年龄5～12.5 岁，平均年龄（7.61±2.11）岁。传统组男27 例，女10例；年龄5～12岁，平均年龄（7.65±1.74）岁。两组年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：年龄≥5 岁者。排除标准：年龄＜5 岁者；术前已诊断有合并症（隐睾、双侧疝等）者。

1.2 方法 所有患儿均采用舒芬太尼、丙泊芬及罗库溴铵诱导气管插管后的气静复合麻醉。

腹腔镜组：患儿取仰卧位，垫高臀部，常规消毒铺巾后取肚脐上5 mm弧形切口，气腹针穿刺建立6～8 mmHg稳定气腹，置入5 mm Trocar，进腹探查有无腹腔粘连及对侧有无合并隐匿疝。若合并对侧隐匿疝，则常规予以行双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。平脐健侧腹直肌外缘切3 mm 切口，置入3 mm Trocar，作操作孔。内环口正上方12 点钟方向皮肤扎0.5 mm穿刺点，穿刺针带7#丝线垂直穿刺致腹膜外，从内环口内侧腹壁下动脉外侧沿内环口绕行，从输精管（子宫圆韧带）与腹膜间绕过，在距内环口约3 cm 约6 点钟方向穿刺入腹腔，留置7#丝线一端于腹腔内，退穿刺器至皮下。再次垂直穿刺至腹膜外，沿内环口外侧绕行致留置丝线开口处穿刺入腹腔，勾线带出皮肤，腹腔镜查丝线绕行内环口1周，完全高扎，挤压外环口处，压出疝囊远端积气，收紧丝线高扎疝囊，查高扎满意，后拔出Trocar。排除腹腔内CO2积气，3-0可吸收线缝合腹膜后，5-0 可吸收线皮内缝合脐上Trocar孔，无菌敷贴覆盖。

传统组：患儿取仰卧位，垫高臀部，常规消毒铺巾后取患侧腹股沟中点上方2 cm 处作皮纹切口，长约1.0～3.0 cm 不等，逐层切开皮肤及皮下组织找到外环口，在外环口处，在精索（子宫圆韧带）内上侧找到疝囊打开，从疝囊颈部游离并横断疝囊，游离疝囊致腹膜外脂肪，高位缝扎后将疝囊从内环口推入，4#丝线缝扎1～2 针修补扩大的外环口，5-0 可吸收缝合线逐层缝合，无菌敷料覆盖切口。

1.3 观察指标 观察比较两组手术情况（术中出血量、手术时间、切口长度）、术后并发症、住院时间、住院费用及术后恢复情况。出院后全部随访，随访持续至术后6 个月，随访方式为电话及门诊随访，每月1次，随访患儿有无复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及术后并发症比较 腔镜组手术时间、术中出血量、切口长度明显优于传统组（P＜0.05）；腔镜组住院费用明显高于传统组（P＜0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义；腔镜组并发症发生率明显低于传统组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标及术后并发症比较Table 1 Comparison of operation indexes and postoperative complications between the two groups

2.2 两组术后复发率比较 术后随访发现，两组术后复发率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组术后复发率比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

因胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎，以后逐渐下降；同时，在未来的腹股沟管深环处带动附魔、腹横筋膜及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其他部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如若鞘突闭锁不全或不闭锁，则成为先天性斜疝疝囊。因右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较左侧多[5]。一般认为，小儿腹股沟疝发生的主要因素系鞘突未必所致，而非肌肉薄弱，因此，单纯行疝囊单纯高位结扎术即可达到临床治愈目的[6]。

开放式疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的基本方法，但该方法与成人腹股沟疝手术相似，皆需要对腹股沟管进行解剖，术中有损伤精索血管及输精管致术后发生睾丸萎缩、发育迟滞、严重者可致成年后不育等严重并发症[7]。随着腔镜技术的发展及普及，目前基层县级医院一般皆可开展。相较于传统术式，腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术具有以下优点[8-9]：①创伤小，切口隐蔽、美观：腹腔镜手术一般仅行一脐上5 mm Trocar 切口及3 mm Trocar 切口，前者一般予以丝线缝合腹膜后用可吸收缝合线逐层缝合及皮下吻合，术后所留瘢痕小，而后者切口一般无需缝合；②传统术式需解剖腹股沟管、切开提睾肌，有损伤精索血管及输精管可能，而腹腔镜组则完全在直视下高位结扎疝囊，无需进行上述解剖，尽量减小局部损伤[10]；③传统术式一般游离至腹膜外脂肪予以结扎，而腹腔镜手术则从腹膜处即予以结扎，真正做到了“高位结扎”，更符合外科原则；④腹腔镜进行腹腔内探查，可发现腹腔内有无明显粘连、对侧隐匿疝，可一次手术消除对侧隐匿疝发病因素。但腹腔镜在临床应用中需注意以下几点：①小儿腹膜较薄弱，在穿刺带线时需注意把握力度，防止撕裂局部腹膜及损伤膀胱，麻醉应嘱患儿排空膀胱；②因小儿发育不完善，对于腹腔镜常见的并发症，如高碳酸血症、下肢深静脉淤血、皮下气肿等[11]耐受性较差，严重者术中即可产生患儿心率加快、周围血管收缩、体循环阻力升高、平均动脉压等升高，上述指标变化可导致术后严重不良后果[12]。这也是本院该术式暂未在＜5 周岁患儿实施的主要原因，因此，手术时应尽量控制腹腔压力及手术时间[13]；③结扎时应尽量排空疝囊内残余气体，防止术后局部阴囊的肿胀。本研究中腹腔镜组唯一1 例术后并发症的患者即为患儿疝囊较大，结扎时未充分排除残余气体，致术后阴囊肿胀。这点与其他学者的研究相类[14]。

综上所述，腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术因良好的临床治疗效果、更少的术后并发症，易被广大基层普外科医师及患儿家属接受，值得临床推广应用。