96 例急性脑梗死患者静脉溶栓DNT 延长原因浅析

冼文川 符家武 张洁茵 李志超 钟望涛

急性脑梗死(Acute Ischemic Stroke,AIS)是一种最常见的脑血管疾病,致残致死率较高,对患者生命健康产生严重威胁［1］。国内外研究提示早期予以静脉溶栓是治疗AIS 最有效的方法。由于时间窗窄以及各种院内延误因素,目前我国早期行静脉溶栓治疗的患者比例仍较低,据统计只有2.4%［2］。为此,本文就AIS 患者到达医院至静脉溶栓时间(Door To Needle Time,DNT)延长的原因开展分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月～2018年4月广东医科大学附属医院神经内科收治的96 例AIS 患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的急性脑梗死诊断标准及静脉溶栓治疗适应证；②经头颅 CT 或磁共振成像(MRI)证实；③纳入的AIS 患者均接受重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen actiator,rt-PA)静脉溶栓治疗；④均与患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①不符合静脉溶栓标准；②住院期间发生脑梗死；③非急诊入院患者；④无法配合此次研究者。其中男58 例,女38 例；年龄52～74 岁,平均年龄(62.35±5.68)岁。按照DNT 不同将患者分为延长组(DNT ≥60 min,50 例)和非延长组(DNT＜60 min,46 例)。本研究得内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 怀疑AIS 患者到达急诊室后,经急诊室医师评估后进入绿色通道,急查指尖血糖和心电图,完善相关实验室检查,如血常规、生化8 项、凝血功能等,并计算NIHSS 评分。神经内科专科医师到达后予患者行头颅CT 检查排除颅内出血及肿瘤性病变,且排除其他溶栓禁忌证。经患者及家人签字同意后,参照文献［2］的方法,使用rt-PA(商品名：爱通立)开展静脉溶栓治疗。

1.3 观察指标 对比两组患者一般资料,包含性别、年龄、吸烟史、既往有无高血压病、糖尿病、高脂血症、房颤/心瓣膜病、卒中等,有无服用抗凝药,所有患者均依据TOSAT 亚型分类标准对患者病因进行分型。对比两组患者临床指标,包括入院时血压、血糖、NIHSS评分、起病到入院时间及患者和家属决策时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比 两组患者性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤/心瓣膜病、大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)、不明原因的缺血性卒中(SUE)情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)；非延长组患者DNT 短于延长组,卒中史、CE 占比高于延长组,服用抗凝药占比低于延长组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者临床指标对比 非延长组的血糖、收缩压低于延长组,NIHSS 评分高于延长组,患者起病至入院时间、患者和家属决策时间均短于延长组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料对比［n(%),±s］

表1 两组患者一般资料对比［n(%),±s］

注：与延长组对比,aP＜0.05

表2 两组患者临床指标对比(±s)

表2 两组患者临床指标对比(±s)

注：与延长组对比,aP＜0.05

3 讨论

2018年 美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)的 AIS 早期管理指南推荐对发病 3.0～4.5 h 内的脑梗死患者给予 rt-PA 静脉溶栓治疗,并提出应将50%静脉溶栓患者的DNT 控制在 60 min 以内［3］。近期研究显示,约 20% 的患者于发病 3 h 内到达急诊室,但只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗［4］。因此,将患者及时送达医院及减少各种原因的院内延迟,是成功开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的重要措施。在本研究中,两组患者性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤/心瓣膜病、LAA、SAA、SOE、SUE情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)；非延长组患者DNT 短于延长组,卒中史、CE 占比高于延长组,服用抗凝药占比低于延长组,差异有统计学意义(P＜0.05)。非延长组的血糖、收缩压低于延长组,NIHSS 评分高于延长组,患者起病至入院时间、患者和家属决策时间均短于延长组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。说明上述因素均可导致AIS 患者DNT 延长。

本研究显示,既往存在脑卒中史,起病至入院时间短,以及家属决策时间短的患者出现DNT 延长几率较低。这是因为患者既往的卒中经历,可使患者及其家人警觉性提高,起病后会尽快到达医院。另外,患者起病到入院时间短,还体现出患者及家属对疾病认知度高,因此常常短时间内就可作出溶栓的决策。由于我国目前仍是发展中国家,公众对脑梗死溶栓时间窗的概念认识不足,即使患者在溶栓时间窗内到达医院,也容易对医护人员的溶栓建议产生疑虑,难以决策,从而导致DNT 延长［5］。因此,加强对公众脑卒中科普教育,有利于缩短家属的溶栓决策时间。

Sharma 等［6,7］的研究提示,血糖及血压升高可以损伤动脉内皮细胞,增加血管通透性,破坏血脑屏障既往有糖尿病史,溶栓前血糖水平过高及基线血压升高的患者溶栓后易出现出血转化。我国卒中指南指出,接受静脉溶栓的患者的血压、血糖应在可控范围内(血压＜180/100 mm Hg,血糖 2.8～22.22 mmol/L)。由于大部分脑梗死患者平时血压、血糖控制欠佳,从而导致入院时血压或血糖均处在较高水平,此时开展静脉溶栓易出现颅内出血。因此对入院时血压、血糖水平偏高的脑梗死患者,需要临床医师进行积极处理,把血压、血糖降到适当的水平,才能进行溶栓治疗,这必定会造成 DNT 的延误。

房颤是最常见的心律失常之一,我国 30～85 岁居民房颤患病率为0.77%,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%［8］。很多房颤或心脏瓣膜病变的患者使用抗凝药物并不规范,导致发生心源性脑梗死的风险极高。我国卒中指南指出,对于口服抗凝剂的患者,国际标准化比值(INR)＞1.7 或凝血酶原时间(PT)＞15 s 即是溶栓治疗的禁忌证。故平时有服用抗凝药物的AIS 患者,溶栓前均需等待凝血结果,这过程往往导致院内延误［9］。入院时NIHSS 评分高的患者,提示存在严重的神经功能缺损。而CE 患者,往往NIHSS 评分较高,症状重,因此家属易于识别,能及时送院。同时急诊医师也易于识别此类患者,静脉溶栓治疗也更易被家属接受,因此发生 DNT 延长风险较低。

综上所述,入院时血压及血糖不达标、口服抗凝药、起病至入院时间延长以及家属决策时间过长的患者出现DNT 延长的风险更高,而既往存在卒中史、NIHSS 评分高、CE 患者出现DNT 延长的风险较低。