超声引导C7星状神经节阻滞对全麻围拔管期血流动力学的影响

裴有铭，刘卫锋

南方医科大学南方医院麻醉科，广东广州510515

前言

如何预防或减轻气管插管的心血管反应是全麻拔管期应注意的问题。因为心血管事件在全麻下拔管时更容易发生，尤其是有冠心病病史的患者，氧气供需失衡更容易出现心脑血管意外。而高血压也增加了手术伤口出血的危险。

星状神经节阻滞（Stellate Ganglion Block, SGB）可有效阻滞颈胸交感神经链，扩张血管，抑制心血管反应，在围术期临床上的应用是有广泛前景的。SGB可以使用传统的方法（盲法C6 入路）进行，也可以使用透视或超声成像引导进行［1］。超声成像有望提高SGB 的安全性［2］。随着超声引导神经阻滞技术的推广和普及，超声引导在SGB 技术中应用逐渐成熟［3］。SGB 用于减少围拔管期的血流动力学波动是可行的。本研究通过观察超声引导C7 入路SGB 对全麻术后围拔管期患者血流动力学波动的影响，探讨其有效性与安全性。

1 材料与方法

1.1 研究方法

前瞻性、随机、盲法、平行分组研究。研究坚持从实用性的角度出发，希望能提供有用、有意义、容易获得的证据［4］。

1.2 病人入选标准

18～64 岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级I 或Ⅱ级，择期全身麻醉下行胸腹部手术，同意参加本研究并签署知情同意书的患者。入选病人均来自南方医院，收治时间为2019年3月～8月。

1.3 剔除标准

正在接受抗凝治疗或凝血功能障碍者、局部皮肤破溃感染者、对侧气胸或肺叶切除、严重慢性阻塞性肺疾病、近期发生急性心肌梗死、房室传导阻滞及青光眼患者等［5］。

1.4 病人分组

共入选胆囊切除手术5 例、乳腺癌16 例、胃癌8例、结肠癌17 例、宫颈癌14 例，手术操作时间2～4 h。采用随机数字表法，将病人随机分为3 组，A 组：超声引导SGB组（左侧），B组：超声引导SGB组（右侧），C组：无操作。

1.5 麻醉和监测方法

60 例患者均采用静吸复合全麻，均未术前用药，入室后连接心电监护，开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管实时监测收缩期动脉血压（Systolic Blood Pressure, SBP）及舒张期动脉血压（Diastolic Blood Pressure, DBP）。预充氧后采用丙泊酚+瑞芬太尼双通道靶控诱导，肌肉松弛剂选择罗库溴铵（剂量选择0.6 mg/kg）静脉注射。诱导完成后保持适当的麻醉深度（靶控丙泊酚、瑞芬太尼以及吸入七氟醚，均未再追加肌松药）。术毕缝皮后行超声引导SGB（A、B 组）或无操作（C 组）后停用麻药送麻醉后监测治疗室（Postanesthesia Care Unit,PACU）苏醒并观察直接动脉压、心电、血氧饱和度等。

A、B 组超声引导SGB 采用去枕平卧位，头偏向对侧，笔者认为，在超声引导SGB 中，颈部向对侧旋转最有利于避免颈动脉损伤［6］。全程无菌操作：将探头放置于患者环状软骨水平，选择高频线性探头，放置于侧颈部，呈矢状位。找到颈6椎体及其横突前结节（最突出），平行下移一个节段确定颈7椎体横断面（C7横突无前结节，椎动脉跨越其上）。

由于在解剖上星状神经节位于C7（第7 颈椎）附近，因此选择C7入路可以使阻滞效果更确切。当然，由于C7入路位置较低，更靠近胸膜，周围组织结构更复杂，更容易造成气胸、神经血管损伤等，因此需在超声引导下进行，以更好地显示星状神经节（SG）周围的软组织结构。熟练操作者能清楚地辨认C7横断超声解剖，实时定位穿刺针以及针尖位置，动态观察药物的扩散，达到减少对邻近器官组织的损伤、提高阻滞成功率的目的［7］。

确定C7 椎体横断面后，建议在SGB 前识别膈神经，以避免针-神经接触，使膈神经损伤的风险最小化［8］。在超声下由外向内实时监控进针路径，避免血管内注射［9］。使用显影针平面内进针，当针尖接近颈血管鞘下方颈长肌表面时，回抽无血、脑脊液及气体，便注射1%利多卡因5 mL［10］，超声下观察药物扩散范围，可见椎前筋膜膨胀隆起。C组无操作。

1.6 拔管指征

患者自主呼吸恢复（潮气量6～8 mL/kg 或更高并且呼吸频率8～18 bpm），吞咽反射恢复，肌力恢复，呼之能睁眼，吸入空气的血氧饱和度（SpO2）大于95%。当患者符合拔管指征时，将连接好吸引器的吸痰管置入气管导管内隆突上方，吸痰同时拔除气管导管。

1.7 观察指标

记录患者出手术室前（基础值，T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）的SBP、DBP、心率（Heart Rate,HR）这3 项生命体征。A、B 组行SGB 后出现霍纳综合征的例数及发生气胸、声嘶、神经血管损伤等并发症的情况也予以记录。

1.8 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料计算用均值±标准差表示，采用t检验比较组间计量资料，采用χ2检验比较计数资料。P＜0.05 为结果有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较

比较3 组患者性别、年龄、体质量、术前情况、手术方法、用药及ASA 评分，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 3组患者拔管前、拔管时、拔管后各时点血流动力学变化

A、B组患者围拔管期：拔管前（基础值，T0）、拔管时（T1）以及拔管后5 min（T2），同一组内各时点血流动力学数值无明显差异（P＞0.05）。与A、B组相比，在C组，SBP、DBP以及HR在T1、T2时点较T0时点显著增高（P＜0.05），尤其是在T1时点即拔管时。见表2。

2.3 A、B 组行超声引导SGB 后出现霍纳综合征例数及发生血管损伤、声音嘶哑等并发症的情况

A 组20 例患者以及B 组20 例患者行超声引导C7 入路SGB 后均出现霍纳综合征。A、B 组共40 例患者均未出现其他并发症，包括局麻药误入血管和蛛网膜下隙、声音嘶哑、气胸、神经及血管损伤。

表2 3组患者围拔管期各时点血流动力学变化比较（n=20）Tab.2 Comparison of hemodynamic changes at different time points during periextubation (n=20)

3 讨论

全麻后围拔管期尤其是拔管时极易造成剧烈的血流动力学波动，增加麻醉风险，相关因素有术后疼痛、拔管时对气道的刺激以及吸痰等。目前，对本病的防治大多是通过加深麻醉或使用麻醉药品甚至抗高血压药物来对症处理，虽然这些措施对麻醉期间心血管应激反应的减少能起到一定作用，但是可能会引起血压下降、HR 减慢，甚至有延迟觉醒以及呼吸管理困难的危险，导致无法拔除气管导管。

每侧的颈交感神经链从上到下依次为颈上、颈中、颈下神经节。解剖上80%的颈下交感神经节与T1交感神经节融合为颈胸交感神经节。SG因外形酷似星星而得名。SG多位于C7～T1椎体横突水平，椎前筋膜深方［11］，其内侧为颈长肌、食管、气管及走行于其中的喉返神经，外侧为前斜角肌，后方为颈椎横突，下方为锁骨下动脉和胸膜，大小约2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm。然而，人体颈交感链的解剖位置和形态常发生变异，超声能够识别SG所在区域即可。SG位于颈部交感神经链上，其节前纤维来自T1和T2的中间和外侧细胞柱。其节后纤维主要包括：随臂丛走行的灰交通支；加入心交感丛分支；椎动脉、颈内动脉和锁骨下动脉丛。SG的节前纤维以及节后纤维在颈交感神经链神经元上换元。因此，SGB能抑制颈交感神经链支配范围（包括头、颈、上肢、心、肺等部位）的交感神经活动，阻断交感神经的兴奋传导，阻断去甲肾上腺素和神经肽Y的释放，减轻应激反应［12］。结果，支配心脏的交感神经兴奋减少，心脏传导系统受到一定程度的抑制（血压升高和心律失常的发生被有效抑制），心肌耗氧降低。最终抑制了气管导管拔除时引起的心血管反应。也因此，有研究表明对于受试者SGB还具有镇静作用［13］。

本研究40例患者接受超声引导C7入路SGB后，均无其他并发症发生。虽然C7 椎体周围的颈动脉、椎动脉、胸膜、臂丛等组织结构复杂，但在超声图上均能清晰辨认。全程可以做到清楚显示针体、针尖，也因此避免了损伤，确保操作的安全性。在本研究中，C7入路过程采用血管多普勒模式监测血管，故没有发生SG周围血管损伤导致的并发症［14-15］。

本研究中的患者来自不同的外科科室。在A、B组患者分别接受不同侧超声引导C7 入路SGB 后，比较了不同侧的超声引导SGB和不使用SGB对围拔管期血流动力学波动的影响。未使用SGB 的C 组患者在拔管时（T1）的操作产生强烈的刺激，出现剧烈的心血管应激反应，该时点观察数值较拔管前（T0）基础值明显增高，在拔管后5 min（T2）仍无法恢复至基础水平。而应用了左侧超声引导C7 入路SGB 的A组、右侧超声引导C7 入路SGB 的B 组患者在相应时点则无明显血流动力学波动，与入室基础值比较未发现显著性差异，说明SGB 对围拔管期操作所引起的血流动力学波动有一定的抑制作用。

本研究超声引导C7 入路SGB 使用1%利多卡因5 mL。虽然有文献表明超声引导SGB 应用0.2%罗哌卡因4 mL 能达到良好的治疗效果［16］，但是使用利多卡因起效时间更短，在A、B 组患者术后拔管时能充分发挥作用。而2～8 mL 的局麻药量均为有效剂量，有文献比较过4、6、8 mL 的局麻药效果并无显著差异［17-18］。

SGB 成功的标准霍纳综合征（观察阻滞侧，出现以下体征≥3 项视为阳性）：面部无汗、潮红，同侧眼裂变窄、眼球内陷、瞳孔缩小等。由于对霍纳综合征的判断较为主观，探索符合临床需求的客观指标作为SGB 术是否成功的标准是目前研究的热点。已有的客观指标包括皮肤交感神经活动或以脉搏血氧仪测定的灌注指数（Perfusion Index, PI）等。Doytchinova等［19］研究了皮肤交感神经活动，测量皮肤表面的交感神经活动的方法是使用高滤波的心电图仪，测量的结果可以正确反映SG 发出的交感神经活性。Yamazaki等［20］观察到SGB 成功的患者均能出现耳垂与指间脉搏血氧仪测定的PI 增加，而对侧无此表现。因此PI可以作为评估SGB术成功与否的标准。而且PI 增加与皮肤微循环血流量的改变和局部疼痛缓解程度成正比，提示PI 可以作为评估SGB 术疗效的指标。因客观条件所限，未使用PI 评估是本研究的不足之处。

本研究中A、B 组患者在超声引导C7 入路SGB后均出现霍纳综合征，阻滞成功率100%，且均未出现局麻药误入血管和蛛网膜下隙、声音嘶哑、气胸、神经及血管损伤等并发症。提示超声引导C7入路SGB无论是左侧还是右侧进行均有意义，在气管拔管前完成该操作能减小了围拔管期的血流动力学波动、降低了心血管事件的发生概率，具有方便、有效、安全等特点，且具有普适性。但本研究仍有一定的局限，临床观察时间相对较短，样本量较小且缺乏多中心大样本研究。近年来，伴随着深入的SGB 机制的探索，发现其对于更多具体疾病的治疗机制、操作方法及有效性的作用机制及临床应用范围还有待进一步研究。