感染性休克合并急性肺损伤患者的液体治疗与预后的关系

高翔 明自强

对于感染性休克合并急性肺损伤患者，过激的液体复苏非但不能改善预后，反而会恶化氧合，甚至增加死亡率。有研究表明，限制性的液体治疗策略可以减少急性肺损伤患者的死亡率及机械通气时长[1]。因此，对感染性休克合并急性肺损伤患者进行液体复苏时，需进行严格的液体管理。本次研究旨在探讨感染性休克患者发生急性肺损伤时液体治疗与临床预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1月至2020 年5月新昌县人民医院重症医学科收治的感染性休克合并急性肺损伤患者102例，男性62例、女性40例；年龄19～84岁，平均年龄为（61.20±11.40）岁；纳入标准为：感染性休克的定义参照2012 年“拯救脓毒症运动”指南[2]定义的标准。急性肺损伤的诊断标准参照2012 年柏林定义[3]；剔除：①年龄＜18岁或孕妇；②入重症医学科前即已发生感染性休克；③感染性休克发生前已存在急性肺损伤；④因心功能不全所导致的心源性肺水肿的患者。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者和/或家属知情同意。根据28 d 生存情况分为生存组和死亡组。其中生存组62例，死亡组40例。两组患者的性别、血管活性药物、糖皮质激素使用等一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 方法 收集两组患者首个7 d液体的每天液体治疗情况，包括每天的液体入量、液体出量及净平衡量，并计算7 d 累积液体平衡量。净平衡量为液体入量与液体出量之差，液体入量包括所有经静脉输液及经口喂食的液体，包括晶体液、胶体液、肠内、外营养液、血液制品等。液体出量包括尿量、粪便、胃肠减压液、胸腹腔引流液及其他体内引出液体等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析7 d累积液体平衡量和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）预测死亡率的价值。并比较7 d 累积液体平衡量高平衡组和低平衡组间28 d 死亡率的差异。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首个7 d液体治疗情况比较见表2

表2 两组患者首个7 d液体治疗情况比较/ml

由表2 可见，第1天，生存组患者的液体出量高于死亡组，差异有统计学意义（t=3.38，P＜0.05）。第2天，生存组患者的液体入量和液体出量均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=-2.63、-6.18，P均＜0.05）。第3天和第4天，生存组患者的液体入量、液体出量、液体净平衡量均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=-4.35、-2.37、-3.52、-4.19、-2.33、-3.19，P均＜0.05）。在随后第5、6、7天，生存组患者的液体入量均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=-2.67、-4.89、-8.46，P均＜0.05），但生存组患者的液体出量均高于死亡组（t分别=3.44、13.25、12.59，P均＜0.05）。最终导致生存组患者液体净平衡量均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=-4.09、-10.89、-14.03，P均＜0.05）。生存组患者的7 d 累积液体平衡量低于死亡组，差异有统计学意义（t=-5.64，P＜0.05）。

2.2 ROC曲线分析见图1

图1 7 d累积液体平衡量及SOFA评分对感染性休克合并急性肺损伤患者28 d死亡的预测价值

由图1 可见，以7 d 累积液体平衡量=6.34 L 为最优截断值预测28 d 死亡率的灵敏度和特异度分别为71.10%和71.60%，ROC 曲线下面积为0.77（P＜0.05）。SOFA=13.50分为截断值预测28 d 死亡率的灵敏度和特异度分别为60.00%和68.70%，ROC曲线下面积为0.69（P＜0.05）。相比于SOFA 评分，7 d 累积液体平衡量预测感染性休克合并急性肺损伤患者28 d 死亡的灵敏度和特异度高于SOFA 评分（χ2分别=17.11、9.82，P均＜0.05）。

2.3 亚组分析 以7 d 累积液体平衡量=6.34 L 为截点进行亚组分组，＞6.34 L 为高平衡组，＜6.34 L为低平衡组。液体高平衡组的28 d 死亡率62.70%明显高于低平衡组21.30%，差异有统计学意义（χ2=18.76，P＜0.05）。

3 讨论

自从2001 年Rivers 等[4]提出早期液体目标复苏概念后，在近十年已成为治疗脓毒症的标准治疗[5]。2012 年“拯救脓毒症运动”指南建议在3 h 内液体输注量高达30 ml/kg。然而，目前越来越多的研究倾向于“保守”的液体管理策略[6]，当感染性休克合并急性肺损伤时，其液体治疗将会更加困难。本次研究通过回顾性分析感染性休克合并急性肺损伤患者，结果发现其28 d 死亡率高达39.22%（40/102）。本次研究发现，生存组第4天至第7天的累积液体平衡量均低于死亡组（P均＜0.05），表明从第4 天起尽量减少患者的累积液体平衡量可以预测较好的预后。与Murphy等[7]的结果相似。

Sevransky 等[8]的研究发现7 d 累积液体平衡量是影响急性肺损伤患者住院死亡率的独立危险因素，其研究对象是各种原因引起的急性肺损伤，研究结果表明，感染性休克合并急性肺损伤患者大量液体输入可能会造成肺水肿、肺间质水肿及其他组织脏器水肿，不利于氧弥散，进一步加重组织缺氧，从而影响预后。因此在保证患者组织灌注的前提下，需要及早进行液体负平衡，以减少患者的累积液体平衡量。针对每日液体总入量和每日液体负平衡量限制在多少合适，目前尚无明确的推荐，需要根据每个患者具体的组织灌注情况进行商定。早期采取积极液体复苏，后期可能采取限制性液体管理策略能够更好地改善感染性休克合并急性肺损伤患者预后。

SOFA 评分可以很好地预测危重病人的疾病严重程度，现已广泛应用于临床，本次研究证实SOFA评分和7 d 累积液体平衡量均可以很好预测感染性休克合并急性肺损伤患者28 d 死亡率，而7 d 累积液体平衡量预测感染性休克合并急性肺损伤患者28 d 死亡的灵敏度和特异度均高于SOFA 评分（P均＜0.05），提示与SOFA 评分相比，7 d 累积液体平衡量可能是更好的指标来预测其28 d死亡率。

本次研究还显示，累积液体平衡水平与感染性休克并发急性肺损伤患者结局明显相关，液体高平衡组的28 d死亡率明显高于低平衡组（P＜0.05），说明当7 d 累积液体平衡量＞6.34 L 时感染性休克并发急性肺损伤患者有着更高的死亡风险。在液体管理中，应重视患者的累积液体平衡，当发现7 d 累积液体平衡量＞6.34 L 时，需采取限制性液体复苏策略，减少患者累积液体量，从而改善预后。

本次研究为回顾性观察研究，与前瞻性研究相比，存在较多不可控因素，在感染性休克、急性肺损伤诊断等过程中均可能存在不同程度的选择偏倚性，且本次研究主要目的为液体治疗与急性肺损伤患者诊断后28 d 死亡率的关系，观察指标相对较少，缺乏呼吸机使用时长、住院时长、脱机率等指标的观察，而对这些指标的观察在前瞻性研究中或许更易实现，因此需要多中心、前瞻性研究予以证明。

综上所述，对感染性休克并发急性肺损伤患者优化液体管理存在潜在的获益。累积液体平衡水平与感染性休克并发急性肺损伤患者结局明显相关，当7 d累积液体平衡量＞6.34 L时感染性休克并发急性肺损伤患者有着更高的死亡风险。感染性休克合并急性肺损伤患者在初始复苏阶段之后，治疗的重点应该转向进一步液体过负荷的预防，以减少初始及持续液体蓄积。