养阴解毒通络方辅助治疗对脓毒症胃肠功能障碍患者肠黏膜屏障、炎性指标的影响

刘俊香 付磊磊 任金敏 李岩玲 邱守芳

（1.山东省滨州市中医医院，山东 滨州 256613；2.山东省滨州市疾病预防控制中心，山东 滨州 256600）

脓毒症是因宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，是急危重症之一［1］。近年来我国脓毒症的发病率呈逐年增长趋势，病死率高达30%～50%［2］。临床研究发现，胃肠道是脓毒症最常累及的器官，ICU中约有59%脓毒症患者存在胃肠道障碍，这就造成患者肠内营养受限或营养不能耐受，不利于患者预后，同时还会引发肠源性感染，导致多器官功能障碍综合征的发生，因此尽早做好脓毒症患者的胃肠道保护对改善预后具有重要意义［3-4］。目前西医治疗主要采用基本支持治疗、积极治疗原发病、营养支持、抗感染等措施，疗效不甚理想［5］。既往研究［6-7］提示中医在促进肠道蠕动、保护肠黏膜、改善胃肠功能障碍等方面具有独特优势。本研究旨在观察养阴解毒通络方辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍患者肠黏膜屏障、炎性反应指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症诊断标准参照国际脓毒症标准会议中制定的标准［8］。胃肠功能障碍诊断标准参照欧洲危重病学会2012年提出的急性胃肠功能损伤（AGI）分级诊断标准［9］。中医诊断标准参照《中医内科学》［10］中痞满的诊断标准。2）纳入标准：符合诊断标准；AGI分级为Ⅱ～Ⅳ级；年龄18～80岁；患者及家属同意参与本研究，签署知情同意书者。3）排除标准：不符合纳入标准者；肠道肿瘤者；预计生存时间≥7 d者；其他疾病引起的胃肠道功能障碍；有胃肠道手术史者；无法耐受中药治疗者。

1.2 临床资料 选取2017年11月至2019年11月本院收治的100例脓毒症伴有胃肠功能障碍的患者，按照入院顺序编号随机分为治疗组与对照组各50例。对照组中男性27例，女性23例；年龄36～74岁，平均（72.33±8.51）岁；急性生理与慢性健康量表（APACHEⅡ）评分平均为（20.61±2.24）分；感染灶为肺部感染33例，胆系感染6例，尿路感染4例，其他部位感染7例。治疗组中男性24例，女性26例；年龄33～78岁，平均（72.09±8.62）岁；APACHEⅡ评分平均为（20.04±2.19）分；感染灶为肺部感染31例，胆系感染6例，尿路感染5例，其他部位感染8例。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、感染灶等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予补液、抗感染、血管活性药物、机械通气、营养支持、镇痛等脓毒症常规治疗。对照组采用保护胃黏膜、给予早期肠内营养、调节肠道菌群、保护胃黏膜等脓毒症胃肠功能障碍常规西医疗法。治疗组在对照组基础上加用养阴解毒通络方，组成：蒲公英、仙鹤草、地榆、茯苓各20 g，当归、青皮、瓜蒌各15 g，赤芍、白芍各12 g，生大黄、川芎各9 g，清半夏、黄连各6 g。每日1剂。煎煮取汁300 mL，分早晚2次鼻饲或口服。两组均连续治疗7 d。

1.4 观察指标 1）胃肠功能疗效。根据两组治疗前后胃肠功能障碍评分减少率进行评价，显效：腹部症状、腹围、肠鸣音等明显改善，减少率≥70%。有效：腹部症状、腹围、肠鸣音等有所改善，70%＞减少率≥30%。无效：未达到以上标准者，减少率＜30%。加重：症状加重者。2）肠黏膜屏障功能指标：采集两组治疗前后静脉血2 mL，采用酶学比色法检测内毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平。3）炎性反应指标：采用酶联免疫吸附法检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）。4）评价两组治疗前后APACHEⅡ评分、腹腔内压（IAP）。5）胃肠激素水平：采集两组治疗前后清晨空腹抽取桡动脉血，采用酶联免疫吸附法检测胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）水平。6）记录两组28 d内多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、病死率。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用t检验；计数资料采用“例”或“%”表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胃肠功能疗效比较 见表1。治疗组胃肠功能疗效总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较 见表2。两组治疗前内毒素、D-乳酸、DAO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后内毒素、D-乳酸、DAO水平均低于治疗前（P＜0.05），且明显低于对照组（P＜0.05），对照组治疗后内毒素、DAO水平低于治疗前（P＜0.05）。

表1 两组胃肠功能疗效比较（n）

表2 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后内毒素（IU/L）26.77±10.24 10.23±4.21*△25.91±10.35 13.59±6.22*D-乳酸（mg/L）15.81±6.72 9.28±0.21*△15.33±6.51 14.69±5.73 DAO（IU/L）7.64±2.63 4.17±1.39*△7.91±2.54 6.56±2.19*

2.3 两组治疗前后炎性反应指标水平比较 见表3。两组治疗前PCT、CRP、WBC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后PCT、CRP、WBC水平低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后PCT、CRP、WBC水平明显低于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平比较 见表4。两组治疗前APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平改善优于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平改善明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后炎性反应指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后炎性反应指标水平比较（±s）

组 别 时 间PCT（ng/mL）CRP（mg/L）WBC（×109/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=50）对照组（n=50）15.02±6.54 4.29±1.34*△15.37±6.17 5.92±1.87*105.94±38.27 38.33±12.14*△108.17±39.08 52.39±16.14*13.51±4.62 7.74±2.62*△14.19±4.47 9.94±3.51*

2.5 两组28 d MODS发生率、病死率比较 见表5。治疗组28 d MODS发生率低于对照组（P＜0.05），治疗组28 d病死率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平比较（±s）

表4 两组治疗前后APACHEⅡ、IAP及胃肠激素水平比较（±s）

组别 时间治疗组（n=50）对照组（n=50）治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ（分）20.04±2.19 12.73±1.51*△20.61±2.24 16.14±1.82*IAP（cmH2O）15.66±2.91 11.24±1.62*△15.32±2.94 13.57±2.31*胃肠激素（ng/L）GAS 171.55±62.67 129.81±22.64*△169.84±65.18 152.94±27.51*MTL 85.27±22.31 121.57±28.37*△86.19±23.18 104.66±26.51*

3 讨 论

表5 两组28 d MODS发生率、病死率比较［n（%）］

现代研究发现，在脓毒症患者病情的发生、发展过程中，作为人体中心器官的胃肠道由于其独特的结构特点，会最先受到损害，进而发生胃肠功能障碍，同时胃肠功能障碍又会增加氧自由基的释放，进而增加条件致病菌及内毒素进入机体微循环的概率，加重炎症反应，进一步发展为MODS，对患者的生命安全造成严重威胁［11-12］。因此，及时防治脓毒症胃肠功能障碍对改善其预后、延缓病情发展具有重要意义。

中医学中并无具体的脓毒症胃肠功能障碍的病名记载，依据其发病特点和临床症状体征，可将其归属于“腹胀”“便秘”“肠痹”等范畴，病机为正气不足，外邪侵袭，经络气血运行不畅，导致毒热、淤血、痰浊内阻，瘀阻脉络，胃络受损，出现胃肠功能障碍，而脾胃为气血生化之源，后天之本，与机体健康、抵御外邪有着密切的关联［13］。近年来相关研究发现，脓毒症胃肠功能障碍的发病机制与微循环障碍、免疫机制、感染等因素有关［14］，而活血通络法能够抑制血小板聚集，增加血小板含量，改善微循环障碍［15］；清热解毒法能够促进胃肠蠕动，加速肠道屏障受损的修复速度［16］；养阴法能够提高机体免疫力，因此对于脓毒症胃肠功能障碍的治疗原则应以活血通络、清热解毒、益气养阴为主。本研究所用养阴解毒通络方中蒲公英、黄连可清热解毒，仙鹤草、地榆可收涩止血，茯苓健脾安神，当归、赤芍、白芍、川芎可补血养阴、润肠通便，青皮、瓜蒌、清半夏可益气化血、理气宽胸，生大黄可清热解毒、活血化瘀、攻积导滞，诸药合用共奏扶正祛邪、活血化瘀、清热解毒、养阴益气之功。现代药理研究发现，蒲公英具有抗内毒素、调节免疫的作用；地榆具有抗溃疡、修复受损肠黏膜上皮细胞的作用［17］；白芍具有缓解炎症反应、保护肠黏膜的作用；青皮在促进胃肠平滑肌收缩、促进肠胃蠕动等方面具有显著效果；大黄具有解除肠麻痹、加快毒素排出、保护胃肠道黏膜屏障功能的作用［18］。本研究结果显示，治疗组胃肠功能疗效总有效率明显高于对照组，提示养阴解毒通络方辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍患者疗效良好，可有效缓解其临床症状。

研究发现，内毒素、D-乳酸、DAO水平能够较为准确地反映肠屏障功能，其中内毒素由肠道细菌中细胞壁的脂多糖释放，当患者肠黏膜屏障功能受损时，内毒素水平会相应地升高；D-乳酸是胃肠道中细菌发酵的代谢产物，可通过损伤的肠黏膜进入血液，使血浆D-乳酸水平升高；DAO是肠黏膜损伤的重要指标，其活性水平一定程度上能够反映肠道屏障功能的受损程度。本研究结果显示，治疗组治疗后内毒素、D-乳酸、DAO水平明显低于对照组，PCT、CRP、WBC水平明显低于对照组，提示养阴解毒通络方辅助治疗能够改善患者的肠屏障功能，降低其炎症反应。同时APACHEⅡ评分、IAP水平是反映脓毒症患者病情变化的重要指标，而GAS和MTL对反映患者胃肠蠕动、胃黏膜修复具有重要的应有价值，本研究结果显示，治疗组治疗后APACHEⅡ、IAP、GAS和MTL明显优于对照组，提示养阴解毒通络方辅助治疗能够缓解患者病情，改善血管通透性，调节胃肠激素分泌。

综上所述，对脓毒症合并胃肠功能障碍患者应用养阴解毒通络方辅助治疗，能够有效地改善胃肠功能，降低炎症反应，延缓病情发展，降低MODS发生率。但限于样本量、时间等因素，未对该病的中医辨证分型进行分析，有待进一步探讨。