艾灸对脓毒症患者免疫功能影响的临床研究*

张勤芹 张 浩 周菲儿 缪翠维 唐 诚

（1.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226000；2.江苏省宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁223800）

脓毒症（Sepsis）的新定义是机体对感染的反应失调，导致重要脏器的功能失调，病死率高达30%［1-2］。宿主应对各种刺激因素的免疫反应失调是脓毒症发病的关键机制，免疫失调包括炎症反应过度激活及免疫功能的抑制，分别在脓毒症的前期和后期占主导地位。研究发现，大多数患者可以度过前期的炎症反应期，而后期的免疫瘫痪，导致感染难以控制，是脓毒症患者死亡的主要原因［3-5］。所以改善脓毒症患者的免疫功能是目前研究的热点。艾灸是中医传统的外治方法，有大量文献报道艾灸在多种疾病中可调节机体免疫状态，改善细胞免疫功能，提高患者生命质量［6-8］，但临床研究主要集中于慢性免疫功能障碍，本次研究通过对脓毒症患者进行艾灸，分析艾灸治疗对免疫功能及临床预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）纳入标准：选择2018年6月至2019年10月南通市中医院重症医学科收治的脓毒症患者，西医诊断参照脓毒症诊断标准［9］。患者或家属知晓研究内容，并自愿签署知情同意书。2）排除标准：年龄＜18岁或＞80岁者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者；患有自身免疫性疾病的患者；使用激素治疗者或使用其他影响免疫功能药物者；有肝、肺、肾、骨髓等移植史的患者；为肿瘤晚期或其他慢性病晚期，合并多脏器功能不全，急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分＞35分的患者；放弃积极抢救，不愿进行西医常规支持治疗者。

1.2 临床资料

选择2018年1月至2019年12月南通市中医院收治的脓毒症患者。根据前期经验，样本量估计为60例。采用随机数字表法将60例入选患者按1∶1比例随机分为艾灸组与对照组各30例。艾灸组男性15例，女性15例；年龄（69.72±10.73）岁；急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分（23.70±5.74）分。对照组男性14例，女性16例；年龄（67.57±10.35）岁；APACHEⅡ评分（24.09±5.90）分。两组临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法

对照组参照2016年版拯救脓毒症治疗指南［9］给予积极抗感染、器官保护、液体复苏、营养支持等常规西医治疗，疗程10 d。艾灸组在常规西医治疗上，选取了文献中免疫功能相关、频次较高的腧穴：双侧关元、足三里、气海、神阙、三阴交［10］，在穴位使用艾灸贴片，贴片经导线直接连接eMoxa-Ⅱ型多功能艾灸仪（苏州为真生物医药科技有限公司）进行穴位艾灸治疗，每日2次，每次20 min，观察10 d。不足10 d者以住ICU实际时间计算。注意观察患者艾灸局部有无皮下瘙痒、灼热、潮红、水疱、渗液等过敏情况，若有及时停止，必要时给予治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标 记录两组患者的机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率及不良反应发生情况，分别记录两组患者治疗前、治疗第5、10天的APACHEⅡ评分。

1.4.2 血清指标测定 治疗前及治疗第5、10天静脉采血检测免疫学指标：CD3+、CD4+、CD8+、CD14+单核细胞人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）水平，采用流式细胞仪（Beckman Coulter，美国）检测。并于治疗前及治疗第5、10天静脉采血检测感染指标：白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。

1.5 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例或率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗过程中机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率比较 见表1。艾灸组患者机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组未见明显不良反应。28 d病死率比较：艾灸组死亡3人，病死率10.00%，对照组死亡8人，病死率26.67%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率比较

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗前，两组的APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第5、10天，两组APACHEⅡ评分较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；且艾灸组治疗后APACHEⅡ评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与本组治疗第5天比较，*P＜0.05；与对照组同时期相比，△P＜0.05。下同。

组 别n 治疗前 治疗第5天 治疗第10天30 30艾灸组对照组23.74±4.74 24.09±5.10 12.67±4.99#△15.08±4.66#7.43±3.04#*△13.00±4.04#*

2.3 两组治疗前后免疫学指标比较 见表3。治疗前，两组治疗前CD3+、CD14+单核细胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P＞0.05）。艾灸组治疗后第5、10天及对照组第10天CD3+、CD14+单核细胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较同组治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗第5天，CD14+单核细胞HLA-DR较治疗前有明显差异（P＜0.05），CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较治疗前无明显差异（P＞0.05）。艾灸组CD3+、CD14+单核细胞HLA-DR、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后感染相关指标 见表4。两组WBC、CRP、PCT在治疗前无明显差异（均P＞0.05），两组在治疗第5、10天WBC、CRP、PCT水平较治疗前均明显下降（均P＜0.05），且治疗第10天WBC、CRP、PCT水平均低于第5天（均P＜0.05）。且治疗组的WBC、CRP、PCT水平低于同期对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后免疫学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后免疫学指标比较（±s）

组 别 时 间CD3+（%）CD4+CD8+CD4+/CD8+艾灸组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗第5天治疗第10天治疗前治疗第5天治疗第10天36.62±4.81 49.02±4.21#△△61.41±5.88#*△36.82±5.11 40.92±6.31 51.71±6.13#*CD14+单核细胞HLA-DR（%）55.81±21.91 73.81±10.42#△86.95±9.34#*△56.23±20.62 62.25±13.15#69.62±13.14#*28.66±8.20 32.02±7.56#△38.71±10.92#*△29.42±9.11 30.21±8.61 32.37±11.13#*26，53±9.72 24.62±6.24#△19.64±5.01#*△29.12±9.87 27.20±6.21 21.51±5.29#*1.08±0.20 1.31±0.24#△1.97±0.31#*△1.01±0.22 1.11±0.21 1.51±0.29#*

表4 两组治疗前后感染指标比较（±s）

表4 两组治疗前后感染指标比较（±s）

组别艾灸组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗第5天治疗第10天治疗前治疗第5天治疗第10天WBC（×109/L）15.21±5.57 10.11±4.21#△8.41±2.88#*△14.98±5.13 11.78±4.31#10.21±3.13#*CRP（mg/L）107.33±28.36 58.09±9.81#△17.98±4.81#*△109.09±27.36 74.95±10.67#33.45±6.06#*PCT（ng/mL）13.61±4.91 6.61±3.42#△2.95±1.34#*△14.01±5.62 9.25±4.15#3.62±2.04#*

3 讨 论

本研究选用CD3+、CD14+单核细胞HLA-DR、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平作为免疫学指标。其中CD14+单核细胞HLA-DR在特异性免疫和非特异性免疫过程中均十分重要，其表达的降低已成为判断脓毒症免疫抑制的“金标准”被广泛接受，它的表达水平可作为动态检测患者免疫功能状态的有效指标［11］。淋巴细胞是机体免疫系统中重要的细胞群，不仅仅是细胞免疫的效应细胞，还是免疫调节细胞。根据分子表达不同将淋巴细胞分为CD3+、CD4+与CD8+等，CD3+是一种免疫活性细胞，能够与T细胞抗原受体相互作用，进而介导T细胞的信号转导反应。CD4+细胞在免疫应答中起正向作用，CD8+细胞在免疫反应中起负向作用，所以CD4+与CD8+的比值被普遍认为可以很好地反映宿主免疫调节的平衡，其比值与机体免疫力呈正比。

本研究显示，在脓毒症初期，机体显示出免疫功能的下降，在治疗过程中，免疫功能逐渐好转，其中艾灸组的免疫功能的恢复较同期对照组好转明显。而免疫力提高后，艾灸组的感染指标WBC、CRP、PCT较对同期照组下降更加明显，提示我们，免疫功能的提高有利于脓毒症患者对自身感染的控制。而且，艾灸组较对照组APACHEⅡ评分下降更多，提示艾灸组临床病情好转优于对照组，另外，艾灸组机械通气时间、ICU住院时间均少于对照组，均提示艾灸组临床结局优于对照组，虽然28 d病死率无明显差异，但不能排除存在样本量不足等因素存在。通过研究，笔者推断，艾灸可通过增强患者的免疫功能，更好地控制脓毒症感染，从而改善脓毒症患者临床预后。

脓毒症免疫缺陷在中医理论中对应的是正虚，正如《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。中医对调理人体免疫有其优势，大多数益气扶正中药（包括单药、复方或中成药制品）都对脓毒症患者的免疫功能有调节作用。中医理论中，人的身体是由内在和外在器官组成的动态有机通体，由经络相互连接，而气则随经络运行，当人体处于平衡状态，气则运行通畅，构成维持器官和组织功能的必需的重要能量来源，穴位是经络上特殊的点，是气进入、传出、交汇、聚积之处［12］。结合现代医学，穴位的分布与神经分布联系密切，不同穴位有其不同的疗效，不同穴位对免疫的影响可能与穴位主治相关。

艾灸疗法是中医传统的外治方法，是针灸疗法的重要组成部分，《灵枢·官能》说“针所不为，灸之所宜”；《医学入门·针灸》载有“药之不及，针之不到，必须灸之”。艾灸具有温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结、防病保健的作用［13］。但因传统艾灸烟熏火燎、灰烬烫伤、操作不便、效率低下等不足，临床科室不能全面开展，随着电子艾灸仪的使用，弥补了传统艾灸的不足，且完全具备传统艾壮灸、艾条灸的功能，可替代传统艾灸在临床广泛开展。本研究中，笔者选取了文献中对免疫功能有益且出现频次较高的穴位——关元、足三里、气海、神阙、三阴交进行艾灸。其中足三里为足阳明胃经之合穴，具有温中散寒、健脾和胃、宣通气机、强身壮体的作用；关元、气海、神阙为任脉要穴，关元具有培元固本、调气回阳作用，气海可益气助阳、调经固经，神阙有培元固本、回阳救脱、和胃理肠之功。三阴交属足太阴脾经穴，具有健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏经通络之效。从中医理论讲，诸穴可共奏益气补虚，培元固本，疏通经络之效。现代研究表明艾灸治疗对免疫分子、免疫细胞和免疫器官都有调节作用，具有调整机体免疫系统的功能。研究发现艾灸可以提高免疫功能缺陷大鼠的脾脏、胸腺等免疫器官的质量及提高脾脏指数、胸腺指数，提高CD3+、CD4+计数及CD4+/CD8+比值，提高疲劳大鼠血清IgA、IgM、IgG等免疫球蛋白水平［14-16］。临床研究主要集中于慢性免疫功能障碍的疾病，如艾灸能提高肿瘤患者、早期无症状HIV感染者，可以促进免疫功能的恢复，改善临床症状［6-8］。本研究显示，对于脓毒症引起的急性免疫功能障碍，艾灸也有一定的疗效。

综上，艾灸关元、足三里、气海、神阙、三阴交等穴位，可通过增强脓毒患者的免疫功能，达到改善脓毒症患者预后的效果。另外，艾灸费用低，操作简单，无明显不良反应，值得临床推广。