清气凉营汤对脓毒症患者HMGB1、sRAGE及免疫功能的影响*

谭展鹏 王媛媛 郭世俊 黄 迪 谭彩霞 李尊江 曾瑞峰 胡 聪△

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120；2.广东省中医院急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

脓毒症（Sepsis）为感染所致机体炎症反应失衡、免疫功能紊乱诱发全身炎症反应综合征（SIRS），其病因机制复杂，但核心即为器官功能损害，可引发患者多脏器功能衰竭（MOF）致死［1］。尽管近年国际脓毒症联盟针对Sepsis病情特点提出了相关治疗方案［2］，且Sepsis临床治疗及管理显著提高，但死亡率仍旧居高不下。而“Sepsis3.0”新定义“脏器损伤”［3］与我国中医脓毒症辨证施治理念中“脏腑保护”极为契合。众多学者亦发现［4-5］，中医药治疗Sepsis具有优势。故本研究收集本院2019年8月至2020年2月急诊留观室、ICU收治的Sepsis患者60例，以单盲对照研究模式探析清气凉营汤对脓毒症患者HMGB1、sRAGE及免疫功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准按照《脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南》［6］制定的重症Sepsis诊断标准执行。白细胞计数＞12×109/L，C反应蛋白、前降钙素、血清生物蝶呤、血浆内毒素等指标均＞2个正常标准差值或伴有器官功能障碍症状。中医分型标准按照《脓毒症诊断标准、定义、中医证候诊断重点》［7］分型标准执行，选择辨证为毒热内盛型（主症：持续高热、出血倾向；次症：尿少、尿血、神昏谵语、舌质红绛、脉细数）、瘀毒内阻型（主症：高热、神昏；次症：持续身痛、舌质暗紫、脉沉迟沉弦）的患者。2）纳入标准：符合中医、西医诊断标准；入院24 h内发生Sepsis且确诊；知情同意。3）排除标准：原发性心、肝、肾功能障碍者；精神障碍者；泌尿系统疾病者；免疫系统疾病者；妊娠期、哺乳期患者；恶性肿瘤者。

1.2 临床资料 选择本院2019年8月至2020年2月急诊留观室、ICU收治的Sepsis患者60例，年龄54～90岁，平均年龄（71.39±6.85）岁；男性39例，女性21例；毒热内盛型27例，瘀毒内阻型33例。根据单盲法随机分组原则，入选对象以就医时间为序编号，分配选取的随机数字，按照随机数字表以1∶1的比例分组，分为对照组与清气凉营组各30例。对照组30例，男性20例，女性10例；年龄54～89岁，平均年龄（72.62±6.73）岁，病程1～5 d，平均病程（2.37±0.46）d，原发病：严重肺部感染14例（46.67%），腹膜炎5例（16.67%），细菌性脑炎6例（20.00%），胆囊胆管炎3例（10.00%），胰腺炎2例（6.67%）。清气凉营组30例，男性19例，女性11例；年龄55～90岁，平均年龄（71.25±7.12）岁，病程1～5 d，平均病程（2.42±0.51）d，原发病：严重肺部感染13例（43.33%），腹膜炎6例（20.00%），细菌性脑炎5例（16.67%），胆囊胆管炎4例（13.33%），胰腺炎2例（6.67%）。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学理论委员会讨论批准。

1.3 治疗方法 1）对照组：均参照《2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南》［8］进行抗感染、免疫调节、液体复苏、营养支持、呼吸支持治疗。早期环丙沙星、阿莫西林、头孢菌素、哌拉西林舒巴坦等抗生素经验性用药，考虑患者临床综合症状、基础疾病及耐药情况，于治疗初期首选广谱抗生素，在用药48～72 h内基于药敏试验、病原学检测结果进行目标导向治疗方案选择敏感抗生素，抗感染治疗7～10 d。液体复苏目标，确保患者平均动脉压≥65 mmHg，中心静脉压8～12 mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%。2）清气凉营组：患者在西医治疗方案基础上联合清气凉营汤用药，组方：大青叶30 g，金银花30 g，生石膏20 g（先煎），野菊花30 g，青蒿30 g（后下），鸭跖草15 g，知母15 g，赤芍20 g，厚朴3 g，大黄6 g，法半夏10 g，藿香10 g。由广东中医院中心药房煎煮备制，每日200 mL，早晚分服。两组均治疗28 d。

1.4 观察指标 1）采用ELISA法检测患者治疗前、治疗7 d血清HMGB1与血浆sRAGE水平。2）采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评估患者治疗前、治疗7 d APACHEⅡ评分。3）采用流式细胞仪检测患者治疗前、治疗7 d免疫功能指标CD4+、CD8+水平。4）记录患者28 d病死率。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分比较 见表1。两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗两组APACHEⅡ评分均呈下降趋势发展，两组治疗7 d后APACHEⅡ评分显著低于治疗前（P＜0.05），差异有统计学意义。清气凉营组治疗7 d后APACHEⅡ评分降低幅度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表1 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

治疗7 d组 别n 治疗前清气凉营组对照组15.27±5.11*△19.34±5.31*30 30 23.16±6.58 23.07±6.62

2.2 两组治疗前后血清HMGB1与血浆sRAGE水平比较 见表2。两组治疗前血清HMGB1与血浆sRAGE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗7 d后血清HMGB1与血浆sRAGE水平显著低于治疗前，差异有统计学意义；且清气凉营组治疗7 d后血清HMGB1与血浆sRAGE水平降低幅度显著优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清HMGB1与血浆sRAGE水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清HMGB1与血浆sRAGE水平比较（±s）

组别清气凉营组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗7 d治疗前治疗7 d HMGB1（ng/mL）27.16±6.12 14.36±3.98*△28.03±6.31 17.24±4.02*sRAGE（pg/mL）703.64±84.39 417.54±50.81*△698.81±85.83 542.67±59.25*

2.3 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表3。两组治疗前CD4+、CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗7 d后CD4+、CD8+均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且清气凉营组治疗7 d后CD4+、CD8+改善幅度显著优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血免疫功能指标比较（%，±s）

表3 两组治疗前后血免疫功能指标比较（%，±s）

组别清气凉营组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗7 d治疗前治疗7 d CD4+31.76±2.72 39.24±2.41*△31.85±2.75 36.55±2.13*CD8+32.08±1.98 35.97±1.73*△32.01±1.86 33.68±1.75*

2.4 两组临床归转 清气凉营组患者治疗28 d后存活29例，死亡1例，死亡率为3.33%。对照组患者治疗28 d后存活24例，死亡6例，死亡率为20.00%。清气凉营组死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

研究指出［9-10］，Sepsis是诱发器官功能障碍综合征及MOF关键因素之一，且患者病死率较高。现阶段临床治疗Sepsis主要以抗感染、免疫调节、液体复苏等方式，虽有效降低Sepsis患者ICU短期死亡风险，但中期（28～60 d）、远期疗效差强人意，且生理病理学研究发现，Sepsis临床归转与患者免疫抑制、过度炎症反应息息相关［11］。中医多靶点、多环节、整体性治疗特点在Sepsis治疗方面潜力较大。中医学将Sepsis归属为“温毒”“温热病”范畴，其病机主因外毒侵体，内里化热毒，灼血阻络致内毒瘀滞，正气亏虚，导致脏器虚损［12］。现代中医亦认为［13］，瘀毒、热毒内滞可刺激炎性介质、自由基、细胞因子等过表达，故Sepsis的治疗关键当以抑制炎症反应，调节机体免疫为主。

清气凉营汤乃周仲瑛教授基于卫气营血传变规律所创。而Sepsis病情进展亦是遵循卫气营血传变规律，且关键病理反应即在气营。《温热论》记“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。因此以“清气凉营、透热转气”的治疗原则进行截断疗法。清气凉营汤方中大青叶、金银花、大黄行清热解毒、通便泻火、凉血化瘀之效，辅以青蒿清热凉血，生石膏、野菊花清气泄热，知母滋阴润燥，鸭跖草利尿除烦，赤芍散瘀止痛，厚朴温中益气，法半夏清痰化饮，藿香祛暑解表，诸药共奏清热毒、化瘀滞、逐瘀通经、气营两清之功效。本研究结果亦证实，采用清气凉营汤治疗患者APACHEⅡ评分显著低于常规西医治疗者，与王晶等［14］研究相符，提示清气凉营汤可有效缓解脓毒症症状，抑制病情进展，减少病死风险。

研究证实［15］，HMGB1、sRAGE均与Sepsis病情严重程度息息相关。Sepsis可刺激巨噬细胞、单核细胞激活自体吞噬效应，引起细胞外广泛性炎症介质过表达，诱导Sepsis持续恶化。sRAGE则是Sepsis病理生理炎症反应过程关键刺激因子，HMGB1刺激sRAGE导致持续的NF-κB活化，诱导条件下NF-κB也会增加RAGE的表达，从而形成持续炎症恶循环。本研究通过对照观察发现，清气凉营汤治疗者HMGB1、sRAGE水平抑制效果显著优于西医治疗者，表明清气凉营汤在调节Sepsis炎症反应方面更具优势，从过度炎症反应始动环节抑制Sepsis病情发展。

机体免疫功能紊乱为Sepsis并发脏器损伤的根本因素。马建齐等［16］研究Sepsis患者细胞免疫、体液免疫均呈免疫性破坏表现，即为CD4+、CD8+T淋巴细胞，IgG水平表达异常，且免疫功能障碍与Sepsis器官损害关系密切。本研究中，SEPSIS患者治疗前CD4+、CD8+等免疫功能指标均异于健康人群，经治疗后，免疫功能指标逐步改善，且采取清气凉营汤治疗者免疫功能改善效果更为明显，提示清气凉营汤药理综合效应发挥多途径、多环节、整体调节的作用，在Sepsis患者机体免疫功能调节效果方面较为理想。

综上所述，清气凉营汤治疗脓毒症效果良好，可降低患者HMGB1、sRAGE水平，抑制炎症因子过表达，调节机体免疫功能，促进自身免疫系统恢复稳态，减低病死风险。