基于Logistic分析的血管性认知障碍中医证素研究*

郭闫葵 曹晓岚 倪立群

中医学上，血管性轻度认知障碍(VMCI)、血管性痴呆(VD)多归入呆病、善忘、愚痴、痴呆等范畴，其中以“痴呆”居多。多数医家倾向于本虚标实，其中本虚多为肾虚和气血虚衰，标实多为风、痰、瘀血、气滞，但由于病机复杂，证候之说一直尚无定论。本研究从血管性认知障碍中医证候基本要素入手，通过对VMCI、VD、认知正常3组人群的症状进行因子分析，确定VMCI、VD证素的病性和病位；再通过Logistic比较两两人群同一证素在不同人群发生的概率，寻找与认知正常相比，血管性轻度认知障碍及血管性痴呆为较多见的证素。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年11月—2019年10月，共收集就诊于在济南市中医医院和居住在济南市二七新村社区、济南市泺源社区患有高血压病、糖尿病、高脂血症等血管性危险因素疾病、年龄≥50岁的人群722例，其中VMCI 253例，VD 214例，认知正常人群255例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准血管性轻度认知障碍诊断标准参见《中国血管性轻度认知损害诊断指南》[1]：血管性痴呆诊断标准参考2002年中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准草案》中的标准[2]。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医临床诊疗术语(证候部分)》[3]《血管性痴呆现代中医临床与研究》[4]《中医诊断学》[5]，以及田金洲等人[6]制定的《血管性痴呆的中医辨证量表》。

1.3 纳入标准①年龄≥50岁。②既往有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、脑血管病史其中之一或皆具(高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、脑血管病诊断标准。③意识清，可接受神经心理学测试。

1.4 排除标准①非脑血管病所导致的认知损害；②低氧血症、甲状腺疾病、低血糖及近期用过免疫抑制剂等导致的认知损害；③抑郁症:汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17 分；④严重的意识障碍、失语、失聪、失用或其他严重躯体疾病不能配合者；⑤影响认知功能的药物服用史。

1.5 分组标准①认知功能正常组：MMSE 评分大于26分(文盲大于24分，年龄小于50岁者大于27分，年龄大于80岁者大于25分)；MoCA分26分以上，CDR评分0分。②VMCI组：MMSE 评分大于26 分(文盲、特殊年龄者分数要求同认知正常组)；MoCA 评分低于26分；并且 CDR 0～0.5分；缺血量表Hachinski积分7分以上。③VD组：MoCA 评分低于26 分，MMSE 评分 不超过26 分(文盲不超过24 分，年龄小于50岁者不超过27 分，大于80岁不超过25分 )；CDR 评1.0 分以上；缺血量表Hachinski积分7分以上。

1.6 方法本研究通过对就诊于济南市中医医院和居住在济南市二七新村社区、济南市泺源社区患有高血压病、糖尿病、高脂血症等血管性危险因素疾病、年龄≥50岁的人群进行筛查，收集VMCI、VD、认知正常3组人群的症状进行因子分析，确定VMCI、VD证素的病性和病位，揭示VMCI、VD和认知正常人员的证候特征；再通过Logistic分析两两人群比较同一证素在不同人群发生的概率，发现两类血管性认知障碍人群的证素特征。

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，对VMCI、VD、认知正常3组人群的症状进行频数分析，确定高频症状，通过因子分析确定病位和病性，然后利用Logistic分析两两人群比较同一证素在不同人群发生的概率。

2 结果

2.1 因子分析

2.1.1 血管性轻度认知障碍将253例VMCI患者出现的88项症状按出现频次由高到低排列，选取前26个高频症状，根据因子分析旋转后因子载荷矩阵结果，确定病性和病位。VMCI影响证素为血瘀、火热、气虚、阴虚，相关五脏，主要在肝。见表1。

表1 VMCI因子分析公因子情况

2.1.2 血管性痴呆将214例VD患者出现的88项症状按出现频次由高到低排列，选取前22个高频症状，根据因子分析旋转后因子载荷矩阵结果，确定病性和病位。VD影响证素为血瘀、气虚、阴虚、火热；五脏主要在心、肾。见表2。

2.1.3 认知正常人群将255例认知正常人群出现的88项症状按出现频次由高到低排列，选取前25个高频症状，根据因子分析旋转后因子载荷矩阵结果，确定病性和病位。认知正常人群影响证素为：血瘀、火热、气郁、气虚、血虚，阴虚。五脏主要在肝。见表3。

表2 VD因子分析公因子情况

表3 认知正常因子分析公因子情况

2.2 Logistic分析首先将三类人群722位患者的共同4种证素的病性进行频数统计。见表4。

表4 三类认知人群证素频数统计情况

2.2.1 VMCI与认知正常人群病性发生概率的比较根据3类认知人群证素频数统计情况，设自变量认知正常X1=0，血管性轻度认知障碍X1=1，因变量病性气虚Y=1，阴虚Y=2，血瘀Y=3，火热Y=4。(1)以气虚为参照。血管性轻度认知障碍与认知正常人群似然比检验P<0.05，说明拟合度良好，可进行多分类Logistic分析。Logistic模型：①Logit(阴虚/气虚)=0.621-0.149X1。②Logit(血瘀/气虚)=0.319-0.562X1。③Logit(火热/气虚)=0.052+0.194X1。模型①似然比检验显著水平为0.418，模型③显著水平为0.332，P>0.05，因此模型①③回归系数无统计学意义。模型②显著水平为0.007，P<0.05，回归系数有统计学意义；以气虚为对照，模型②回归系数为负值，OR值小于1，说明与认知正常相比，血管性轻度认知障碍血瘀较为多见。见表5。(2)以血瘀为参照。血管性轻度认知障碍与认知正常人群Logistic分析模型拟合度良好(似然比检验P<0.05)，通过多分类Logistic分析得知，以血瘀为对照，Logit(气虚/血瘀)、Logit(阴虚/血瘀)和Logit(火热/血瘀)回归系数均为正值，OR值大于1，说明与认知正常相比，血管性轻度认知障碍气虚、阴虚、火热较为少见。

2.2.2 VD与认知正常人群证素发生概率的比较根据3类认知人群证素频数统计情况，设自变量认知正常X1=0，血管性痴呆X1=1，因变量病性气虚Y=1，阴虚Y=2，血瘀Y=3，火热Y=4。(1)以火热为参照。血管性痴呆与认知正常人群Logistic分析模型拟合度良好(似然比检验P<0.05)，可进行多分类Logistic分析。Logistic模型：④Logit(气虚/火热)=0.514-0.760X1。⑤Logit(阴虚/火热)=0.783-0.558X1。⑥Logit(血瘀/火热)=0.612-1.100X1。模型④、⑤、⑥的显著水平P<0.05，回归系数有统计学意义；以火热为对照，模型④、⑤、⑥回归系数为负值，OR值小于1，说明与认知正常相比，血管性痴呆气虚、阴虚、血瘀较为多见。见表6。(2)以气虚为参照。血管性痴呆与认知正常人群Logistic分析模型拟合度良好(似然比检验P<0.05)，通过多分类Logistic分析得知，气虚为对照，logit(阴虚/气虚)、logit(血瘀/气虚)、logit(火热/气虚)模型回归系数为正值，OR值大于1，说明与认知正常相比，血管性痴呆火热证素较为少见。

表5 血管性轻度认知与认知正常Logistic分析模型(气虚为参照)

表6 血管性痴呆与认知正常Logistic分析模型(火热为参照)

2.2.3 VD与VMCI证素发生概率的比较分别以因变量4个证素病性为参照时，Logistic分析结果如下：以气虚、火热、阴虚和血瘀为参照，对VD和VMCI进行Logistic分析，回归系数的似然比检验显著水平P>0.05，差异无统计学意义。见表7。

表7 血管性痴呆与血管性轻度认知障碍Logistic分析模型拟合

3 讨论

VMCI和VD两类人群病性特征基本相同，均与气虚、阴虚、火热、血瘀有关。明代张景岳在《类经·摄生类》中说:“人之有生，全赖此气。”有气即有神，气之盛衰决定神之用废，气充则神明，气衰则神衰；根据因子分析阴虚症状组合判断其为阴精亏虚，阴精亏虚不仅造成脑之元神失养，而且神(狭义)、魂、魄、意、志五脏之神均可失养，发为痴呆一病；火热属无形实邪，一可直接扰动神明，二可日久火热化毒，毒损脑络[6]，伤及脑府，亦可致使神机失用；《类证治裁》云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”瘀阻脉络，血脉不利，造成神机失用，亦可血瘀化毒，毒损脑络，神机失用，发为呆病。颜德馨教授[7]也认为血管性痴呆的主要病机为瘀血，治疗血管性痴呆活血化瘀才是根本；李红[8]认为脑血管病3个月后的病人，血瘀是血管性痴呆的发病关键。

VMCI到VD是一个动态变化的过程。在VMCI中，血瘀多见。血脉瘀阻，常可耗气伤阴，日久可成气虚、阴虚之证；瘀血停留于脏腑组织中化生浊毒，经血脉之运达至各脏腑组织，“久病必虚”，气血生化乏源，久致气虚、阴虚之证。由此可知，VMCI中血瘀是导致气虚、阴虚重要原因，三者合而为病，共致神机失用，发为VD。

因此，血瘀为VMCI和VD的共有致病因素，对于血管性认知障碍患者当重视活血化瘀。但也切忌盲目活血化瘀，在VMCI的治疗中实证当兼顾疏肝理气，虚证当兼顾滋补肝阴；VD在活血化瘀的基础上，还当佐以益气养阴、滋补心肾之药，以固其本。