原发性胆汁性胆管炎患者病理分期与生化指标的相关性分析

李爱敏 曹斌

原发性胆汁性胆管炎(PBC)的主要病理特点为由于门静脉周围的淋巴细胞浸润，导致肝内小胆管的进行性、非化脓性、破坏性炎症，好发于中年妇女[1]。有研究表明[2]，PBC患者的临床表现与病理分期改变具有密切的相关性。本研究着重分析PBC的病理分期与临床指标的相关性，旨在为临床病理诊断和分期提供依据，以更好地指导临床诊治工作。

资料与方法

一、病例选择

(1)纳入标准：符合《原发性胆汁性胆管炎诊断和治疗共识(2015)》中的诊断标准[3]，即存在小叶间胆管损毁和非化脓性破坏性胆管炎的组织学证据、血清抗线粒体抗体(AMA)阳性、ALP升高的生化学证据中任意2项便可确诊；患者知情同意，获得医学伦理学审批。(2)排除标准：诊断不明确，肝穿刺禁忌证；合并其他自身免疫学疾病和肝病；对临床检验工作不知情和不配合者，失访等。

二、一般资料

选择2017年1月至2019年9月我院收治的PBC患者34例，男性13例、女性21例；年龄29～81岁，平均(56.37±8.24)岁；病史1～12年，平均(6.18±3.54)年。以目黄、尿黄、皮肤黄染等黄疸为主要表现者18例，以皮肤瘙痒为主要表现者10例，以全身乏力、疲倦等为主要表现者6例；伴有脾肿大19例，肝肿大13例，饮食不振11例，脂肪泻4例，消瘦3例。

三、研究方法

(一)病理检查 在超声指引下行肝穿刺病理检查。做好术前准备，先采用彩超确认和定位，采用Menghini的1秒钟穿刺法；行局部浸润麻醉后将穿刺专用套针刺入皮肤和肋间肌，嘱患者呼气后屏住呼吸，在彩超的指引下从胸腔内刺入肝脏0.5～1.0 cm，再将针芯刺入1.5～2.0 cm，固定针芯后推进套针尽量保持穿刺所得标本的长度在1.5 cm以上，迅速拔出套针和针芯，整个穿刺活检的时间控制在2.0～3.0 s。将标本10%甲醛溶液固定和酒精脱水，石蜡包埋后连续切片，HE、网状纤维Gomori法染色。由2名具有主治医生及以上资格的病理诊断医师分别读片，取得共同初步诊断意见者，方为最终诊断结果。观察肝脏纤维化、胆管增生、小叶间胆管损伤、小叶肉芽肿、小叶肝细胞坏死、胆色素聚集、单核细胞炎症、Mallory小体等病理指标。参照Scheuer标准对患者进行病理分期：Ⅰ期为胆管炎期，Ⅱ期为小胆管增生期，Ⅲ期为瘢痕期，Ⅳ期为肝硬化期。

(二)生化检查 清晨抽取空腹上肢末梢静脉血液，采用生化分析仪检测胆酸(TBA)、总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、ALT、凝血酶原时间(PT)、免疫球蛋白IgM水平，以及AMA滴度水平等指标。

四、统计学方法

结 果

一、不同病理分期患者生化指标水平的比较

Ⅲ～Ⅳ期患者的血清TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT水平均显著高于Ⅰ～Ⅱ期患者，(P<0.05)。见表1。

表1 不同病理分期患者生化指标水平的比较

二、不同病理分期患者IgM和AMA滴度水平的比较

Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期两组患者的血清IgM水平和AMA阳性率比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同病理分期患者IgM和AMA滴度水平的比较

三、不同病理分期与生化指标的相关性分析

经过logistic回归分析，TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等指标均与病理分期呈正相关。见表3。

表3 不同病理分期与生化指标的相关性分析

讨 论

目前临床上对于不同病理分期PBC患者选择的治疗方案不尽相同，因此需要尽早采取相应手段明确患者病理分期。目前临床上多采用肝穿刺活组织病理检查的方式来明确患者病理分期，具有良好的诊断效果，但属于一种侵袭性检查手段，不仅增加患者诊断痛苦，还可能带来较多的并发症。近几年来有研究证实[4]，随着临床对疾病研究的不断深入，对PBC患者行肝脏生物化学及免疫学指标检测、凝血功能检查、自身抗体检测等实验室项目检查，能为病理分期提供有力的鉴别诊断依据。

本研究中先对PBC患者进行肝脏穿刺病理检查以明确病理分期，参照Scheuer标准评估患者病理分期分成Ⅰ～Ⅳ期，在PBC的Ⅰ期中主要是小叶间胆管的非化脓性炎症，肝小叶结构基本完整；Ⅱ期时胆小管周围增生性炎症，汇管区出现轻度的淤胆现象，但肝细胞损害不甚明显。Ⅲ期时汇管区形成瘢痕，胆汁淤积较严重；Ⅳ期时肝细胞出现明显的变性坏死，假小叶形成，胆汁淤积和肝脏功能损害严重[5]。

TBA和TBil是PBC患者病理分期的独立预测因素，是因为PBC患者的病理特征以胆汁淤积为主，随着病情的进展和病理分期的不断增加，胆汁淤积严重程度也会相应增加，导致血清TBA和TBil水平不断升高[6]。受胆汁淤积因素的影响，胆汁排泄发生障碍而反流入血，引发GGT水平升高；随着病情的进展和肝功能的下降，肝细胞变性坏死逐渐加重，肝脏代谢功能和凝血功能下降，肝脏分泌的凝血因子的减少，ALP和ALT的肝酶指标相应升高，PT明显延长。我们再对患者行TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT、IgM和AMA滴度等实验室指标水平的检测，结果显示，Ⅲ～Ⅳ期患者TBA、TBil、ALP、GGT、ALT和PT水平均高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，两组患者的IgM水平和AMA阳性率比较无差异(P>0.05)。

由于PBC的发病机制与免疫球蛋白、自身抗体均存在一定的关联。在上述指标中，经过回归模型分析，TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等指标均与病理分期呈正相关，说明PBC患者病理分期与临床检验指标具有密切的相关性[7]。本次研究结果显示，Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期患者的血清IgM和AMA滴度水平无显著差异，说明IgM和AMA滴度水平升高可增加PBC疾病诊断的可靠性，但对病情轻重程度不能作出明确的评价[8]。

综上所述，PBC患者的TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等临床生化指标水平随着病情的进展和不同病理分期的加重而逐渐升高，呈显著正相关，临床可通过检测这些生化指标水平来协助判断PBC患者的病理分期，为临床病情评估和制订治疗方案提高有力的依据。