滴眼液开启后污染状况及危险因素研究

李怡，李晓波，张津京，王欣

预防眼内感染是眼科临床控制感染的重点[1]。滴眼液开启后存在污染的可能，也是致使医院感染发生的重要危险因素。国内外多项研究在开启后滴眼液污染时间上有1～40 d 的差异，临床难以参考[2-10]。滴眼剂上的有效期是指在未开封的有效时间，而对于滴眼液开启后的保存时间，很多说明书都未标明[11]。本课题组前期初步研究发现： 眼科病房中使用抗生素滴眼液开启后第3 d 及第8 d 发现毛霉菌污染(实用组污染率2.22%，总污染率为1.11%)，且2 例污染发生在同一病区病房，采样时间在冬季。提示在冬季北方地区病房实际应用环境下，滴眼液开启后污染发生可能性大[10]。但前期研究时间主要集中在北方冬春季节，缺乏其他季节等因素的比较研究，具有一定的局限性。本研究分别观测了2 种类别滴眼液(抗生素类与非抗生素类)在不同季节分期、不同病区区域(眼科病房与治疗室)条件下滴眼液的开启和使用后微生物的培养，控制好药品因素、病区分布、人员操作等因素，探讨滴眼液开启后污染发生时间、气候季节分期、病区区域、药品类别因素对滴眼液污染情况的影响，为医院病区实际使用滴眼液开启后合理应用和管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

观察并检测抗生素类：左氧氟沙星滴眼液(5 ml，日本参天制药有限公司，批号：CV1686)；非抗生素类：马来酸噻吗洛尔滴眼液(5 ml，沈阳兴齐制药有限公司，批号：170307)，分别在中国中医科学院眼科医院眼科病房和治疗室模拟使用过程中所采集药液样本的细菌和真菌培养状况。

随机选择本院1 个眼科病区，在病房使用滴眼液320 瓶，在治疗室使用滴眼液320 瓶，均为同一批号一次性采购备用，在病房组和治疗室组同时模拟日常患者滴眼治疗程序进行。左氧氟沙星滴眼液用法为每次1 滴，每日4 次；噻吗洛尔滴眼液比照左氧氟沙星滴眼液用法为每次1 滴，每日4 次，按照随机方案分别标记为第1 d 组、第2 d 组……第20 d 组。并按4 个气候季节分期即供暖期(11 月15 日—3 月15 日)、春温期(3 月16 日—6 月15 日)、夏暑期(6 月16 日—9 月15 日)、秋凉期(9 月16 日—11 月14 日)四期，平均分配观察例数。滴眼液样本例数分配情况(表1)。

表1 滴眼液样本例数分配表(n=320)

1.2 操作及采样

1.2.1 采样 由经过培训的课题组成员负责按照护理常规，按照给病人滴眼操作流程实施模拟滴眼操作、采集药液样本送检并记录。病房组滴眼液在病人床头保存，治疗室组滴眼液在治疗室固定区域保存。

1.2.2 样本培养 采集药液培养每日15：00 时现场滴眼操作并采集送检样本，每瓶滴眼液均根据随机方案分别标记第1 d 组至第20 d 组的时间分组，每瓶滴眼液在第一次滴用前，均采集样本入培养皿送检(细菌培养皿和真菌培养皿各入1 滴)，然后按照每日4 次执行临床滴眼操作 (仅执行滴眼操作，不作采样培养)，直至达到本瓶滴眼液所标记分组的天数，再次采集样本入培养皿送检后截止观察。每一瓶滴眼液仅做首末两次采样培养。

表2 病房区域、药物类别、气候季节对滴眼液污染结果影响的单因素分析[例(%)]

1.3 统计学方法

采用SPSS 分析软件进行统计分析。先采用χ2检验单因素分析不同病区区域、不同气候季节分期、不同药物类别、放置时间情况比较，再采用二元logistic 回归分析明确独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

640 瓶滴眼液采样培养出真菌共11 例(污染率为1.72%)，均未培养出细菌。其中病房组2 例，治疗室组9 例；左氧氟沙星组6 例，噻吗洛尔组阳性5例；供暖期9 例、春温期0 例、夏暑期1 例、秋凉期1 例。以是否阳性结果分为污染组与未污染组，两组在病房区域、气候季节方面差异有统计学意义(P＜0.05)，而在药品类别方面差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

640 瓶滴眼液启用时(第0 d)均留样做培养，第0 天培养结果真菌阳性有6 例(0.94%)，其后在第1、9、12、17 d 组出现共5 例真菌阳性结果(0.78%)，且第0 d 培养结果阳性的滴眼液，在结束时取样培养结果均是阴性。以第1～20 d 组是否阳性结果分为污染组与未污染组，两组在启用天数方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 二元Logistic 回归分析

将病区区域(病房1，治疗室2)、是否抗生素(是1，否0)、气候季节(暖1，春2，夏3，秋4)、采样时间(1～20 d)作为自变量，而将污染(是1，无0)作为因变量进行二元Logistic 回归分析滴眼液污染结果的影响因素，模型公式为：ln(p/1-p)=-4.792+1.551×环境(病房1，治疗室2)+0.192×抗生素(是1，否0)-1.121×气候季节(暖1，春2，夏3，秋4)+0.019×时间(1～20)。二元Logistic 回归模型似然比检验结果P=0.003，模型有效(表3)。

病区区域的回归系数值为1.551，并且呈现出0.05水平的显著性(Z=1.963，P=0.049)，意味着病区区域会对污染结果产生显著的正向影响关系，其优势比(OR 值)为4.718，意味着病区区域因素(按照病房1，治疗室2 的顺序)增加一个单位时，污染结果变化(增加)幅度为4.718 倍；气候季节的回归系数值为-1.121，并且呈现出0.01 水平的显著性(Z=-2.721，P=0.007)，气候季节对污染结果产生负向影响关系，其优势比(OR 值)为0.326，意味着气候季节因素(按照暖1，春2，夏3，秋4 的顺序)增加一个单位时，污染结果变化(减少)幅度为0.326 倍。抗生素对污染结果的影响关系，回归系数值为0.192(Z=0.309，P=0.757) 时间对污染结果影响，回归系数值为0.019(Z=0.348，P=0.728)均无统计学意义。

3 讨论

滴眼液的微生物污染可能导致严重的眼部感染，有眼表疾病的患者及眼内手术后患者，由于存在伤口裂隙，使用污染的滴眼液可能导致毁灭性的后果[11]。眼科病房滴眼液开启后发生污染是致使医院感染发生的重要危险因素。探讨病区环境因素等对污染发生的影响，明确污染发生时间，有助于指导滴眼液的规范管理和使用[12]。

本次研究结果显示640 瓶滴眼液启用后共出现污染11 例(供暖期9 例、春温期0 例、夏暑期1 例、秋凉期1 例)，污染率为1.72%，时间范围0～17 d，且均为真菌，未培养出细菌。滴眼液启用时培养结果阳性的滴眼液，在结束时取样培养结果均是阴性，提示这部分污染并非源自滴眼液瓶本身，而是留取的样本(即在滴出的药液暴露在空气过程中)受到了污染。

单因素和多因素分析结果提示气候季节和病区区域因素会对滴眼液污染产生显著的影响关系，而药物类别和放置时间对滴眼液污染的发生无明显影响。气候季节中供暖期影响最大，污染率为5.63%，春温期最低，污染率为0.00%，考虑北方供暖期病室内平均温度18～24℃，平均湿度50%～60%，如果室内空气流通不良，更易于微生物滋生。病区区域因素对滴眼液污染的发生亦有影响，相对于病房，治疗室风险更大，调查发现出现污染的治疗室没有窗户，而病房能够开窗通风(前期研究结果提示在眼科滴眼液管理工作中，应注意病区环境的卫生，病室环境尤其是冬季应适当开窗通风，改善空气质量，病房普遍加强了措施)。课题组在2014 年的研究[10]发现病房实用组抗生素滴眼液开启后第3 d 及第8 d 发现毛霉菌污染(实用组污染率2.22%，总污染率为1.11%)，两例毛霉菌污染发生在同一病区，采样时间集中在2014 年12 月15 日—31 日，也正是供暖期，两次研究在污染率、微生物类别、供暖期高污染的结果相近。污染率相对文献报道均处于较低水平，且与是否抗生素滴眼液及放置时间无关，提示眼科专业病房强化环境卫生管理、推行专科护士执行滴眼液操作很有必要。两次研究结果发现均为真菌污染，未发生细菌污染，提示供暖期实际环境更利于真菌生长，本次研究中的治疗室通风不良可能是重要原因，在后期医院改造时解决此问题。本文未涉及具体温度、湿度等因素的观测和分析，有待进一步研究。