针药结合治疗重度糖尿病性黄斑水肿1 例

胡烁琪，李阳，孙河

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的微血管病变，是糖尿病的严重并发症之一。而糖尿病性黄斑水肿 (diabetic macular edema，DME) 是导致糖尿病患者视力损害的常见原因，是难治性疾病，其致残、致盲率极高，且近年来发病率有明显增高趋势，严重影响患者的视功能和生存质量[1]。目前，对DME 治疗方案多为抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗、光凝治疗等，存在易复发，需反复长期用药，费用高等弊端。中医学中“消渴目病”的描述与DME 相似，本案运用中医辨证施治，给予中药加针灸治疗DME后收到显著疗效。

1 临床资料

赵某，男，58 岁。双眼视物模糊伴眼干、眼胀2个月。患者2 个月前无明显诱因自觉双眼视物模糊，曾就诊于外院，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变、双眼黄斑水肿”，予芪明颗粒、羟苯磺酸钙胶囊口服，七叶洋地黄双苷滴眼液点眼治疗后，症状未见好转，故来诊(2019 年5 月31 日)。查视力：右眼0.08，左眼0.5。眼压：右眼16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼14 mm Hg。双眼前节未见异常，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊。双眼眼底视盘界清，色尚可，血管迂曲，静脉管径粗细不均，颞上、颞下支小静脉血管末端见大量微血管瘤样变，黄斑中心凹反射均未见；右眼视网膜各象限散在大量点状出血及渗出，颞下方视网膜见新生血管，黄斑区水肿；左眼视网膜后极部散在大量点状出血及渗出，黄斑区可见少量新生血管。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)示，双眼黄斑水肿，右眼黄斑区有一较大的神经上皮脱离暗区，黄斑中心呈丘状隆起，厚度510 μm(图1A)；左眼黄斑区呈轻度增厚，中心凹曲线尚可见，厚度269 μm(图1B)。患者神疲乏力，偶有心慌胸闷，手足心热，睡眠饮食可，大便干，小便可，舌暗苔薄，脉细。既往糖尿病史10 年。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变(增殖期)；双眼黄斑水肿；双眼白内障。中医诊断：双眼消渴目病(气阴两虚、络脉瘀阻证)。予中药口服联合球内注药治疗，但患者坚决拒绝球内注药治疗，遂改方案为中药口服联合针灸治疗。中药汤剂治以益气养阴、健脾化湿、通窍明目为主，予达明饮加减：黄芪20 g、黄精20 g、生地黄20 g、茜草20 g、桃仁20 g、姜黄10 g、女贞子20 g、太子参15 g、瓜蒌15 g、枳壳20 g、川芎15 g、五味子20 g、甘草10 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。针刺取穴：百会、四神聪、太阳(双侧)、鱼腰(双侧)、风池(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、行间(双侧)，留针40 min，每日1 次，共14 d。

二诊：2019 年6 月19 日。查视力：右眼0.3，左眼1.0。双眼眼底视盘轻度水肿，余同前。患者神清语明，潮热盗汗，二便可，舌红苔白腻，脉细数。OCT示： 右眼黄斑区水肿较前明显减轻，中心凹曲线显现，厚度340 μm(图2A)；左眼黄斑区轻度增厚，厚度260 μm(图2B)。予上方基础上去桃仁、姜黄、太子参、瓜蒌、枳壳，加牡丹皮15 g、知母20 g、茯苓15 g、白术20 g、葛根20 g，7 剂，用法同前。余治疗同前。

三诊：2019 年6 月25 日。查视力：右眼0.5，左眼1.0。双眼眼底视盘界清色可，视网膜微血管瘤未见，余同前。患者神清语明，潮热盗汗，二便可，舌红苔白腻，脉细数。予二诊方基础上减牡丹皮，加地骨皮15 g，14 剂，用法同前。余治疗同前。

四诊：2019 年7 月19 日。查视力：右眼0.5，左眼1.2。右眼视网膜各象限散在点状出血及渗出明显减少；左眼视网膜后极部散在出血及渗出减少，余同前。患者一般状态良好，饮食可，二便可，舌红苔白腻，脉数。OCT 示：右眼黄斑区水肿较前减轻，厚度278 μm(图3A)；左眼黄斑区中心凹曲线可见，厚度200 μm(图3B)。予三诊方14 剂以巩固疗效。

随访：电话随访1 年，患者诉未复发。

图1 赵某初诊(2019 年5 月31 日)OCT 图。1A 右眼 可见黄斑有一较大的神经上皮脱离暗区，呈丘状隆起；1B 左眼 可见黄斑区呈轻度增厚

图2 赵某二诊(2019 年6 月19 日)OCT 图。2A 右眼 可见黄斑区水肿明显减轻；2B 左眼 可见黄斑区呈轻度增厚，水肿较前减轻

图3 赵某四诊(2019 年7 月19 日)OCT 图。3A 右眼 可见黄斑区水肿明显减轻；3B 左眼 可见黄斑区水肿较前减轻

2 讨论

糖尿病属中医学“消渴”范畴，DR 则归为“消渴目病”范畴，即患消渴已久引起的内障眼病，属中医眼科病范畴[2]。《秘传证治要诀及类方》[3]载：“三消得之气之实、血之虚也，久久不治，气极虚……三消久之，精血即亏，或目无所见。”其表现在DR 中则为视网膜微血管瘤、出血、视网膜微循环中无灌注区形成等。瘀血阻滞，水津不布，则表现为视网膜水肿或渗出。消渴以气阴两虚为本，气虚血瘀或阴虚血滞，瘀阻眼络；《医林改错》[4]载：“血受热，则煎熬成块。”消渴阴虚内热，煎灼津液阴血，血液粘滞，血脉闭塞而成血瘀，可谓阴虚至瘀。瘀血长久闭阻视衣脉络，真气精血不能荣养视衣，则神光失灵，病程日久，则阴血久亏，伤及气分，气不行血，阴损及阳，因虚致瘀，视网膜微循环广泛受损，新生血管产生，形成增殖期的视网膜病变。所以，以益气养阴、祛瘀利水则为该病的治疗要法[5]。

本例患者中医诊断为消渴目病(气阴两虚、络脉瘀阻证)，经过治疗与调理，右眼视力由0.08 提升至0.5，左眼视力由0.5 提升至1.2，且未出现任何不良反应，黄斑区水肿明显减轻。在整体治疗过程中，采用辨病与辨证相结合之法，全程利用中药加针灸帮助患者恢复视力，彰显出我国中医药在眼底疾病治疗中的优势与特色所在。达明饮为黑龙江中医药大学附属第一医院眼科孙河教授自拟方，方中以黄芪、黄精为君药，配以蒲黄、三七、茯苓、生地黄、枸杞子等药，共成益气健脾养阴，祛瘀利水明目之效。重用黄芪，其味甘性微温，归脾经，功能为补中益气、健脾利水，善补脾肺之气。配伍黄精补脾益气，养阴益精，二者可使气血生化有源，气行则血行，脉络通畅，血液固摄于脉管之中不溢于外，佐以蒲黄、三七以止血祛瘀，茯苓健脾利水渗湿，利水而不伤正气，可停聚化生痰饮之证，生地黄清热生津、养阴补血，枸杞子可补肾益精、养肝补血，诸药合用，全方具有化瘀不伤正，止血不留瘀之特点[6-9]。本例患者因阴虚燥热症状明显并伴有胸闷心慌，大便干结。遂在原方的基础上减去蒲黄、三七、茯苓，以桃仁、姜黄、茜草为佐药取而代之，可共行活血祛瘀，润肠通便之效，配伍太子参、女贞子滋阴生津，瓜蒌、枳壳、川芎开胸行气活血。全方配伍共行养阴祛瘀利水之效。

二诊患者心慌胸闷症状消失，潮热盗汗，阴虚症状加重且热象明显，调整中药去桃仁、姜黄、太子参、瓜蒌、枳壳，加牡丹皮、知母、茯苓、白术、葛根以增强滋阴清热利水之功。

三诊患者骨蒸潮热盗汗，两颧红，自觉热象加重，调整中药，在前方基础上减牡丹皮，加地骨皮15 g 以增强清虚热、除骨蒸之效。治疗中在对原方进行加减变化同时给予针灸治疗，调整全身血液循环，并能促进眼底和眼球周围的气血运行，疏通眼底脉络，达到血脉通利、目得所养、治疗疾病的目的[10]。针刺的主要穴位为太阳、百会、四神聪、鱼腰、风池、足三里、三阴交等。除局部眼周取穴外，配合循经远端取穴，以健脾养阴，益气明目，取得了显著的疗效。

DME 是难治性眼病，中药治疗此病因处方相对灵活，疗效确切且副作用小而具有一定优势。但DME 在恢复后仍需进行巩固治疗，所以，此病治疗周期较长，应叮嘱患者遵从医嘱，以防止患者自行减药或停药。同时需要注意病情的反弹，在恢复后还需密切观察随访。