宫缩乏力性产后出血临床研究进展

陆川县人民医院 广西玉林 537700

引言

产后出血是分娩期间的较为严重的并发症，也是一直以来导致产妇死亡的重要原因之一。在我国，尤其在落后地区由于产后出血导致孕妇死亡的情况更加明显[1]。由于我国一直推崇的“晚婚晚育”，加之目前“二胎”政策的开放，高龄产妇（30～40 岁）数量持续上升。由于女性在30 岁开始，尤其到35 岁以后，机体状态处于下滑趋势，分娩并发症的发生风险较大。导致产后出血的主要原因为宫缩乏力，以及胎盘置留、粘连、残留和软产道裂伤、凝血功能障碍、子宫内翻，其中宫缩乏力性产后出血最为常见[2]。故在临床上，对宫缩乏力性产后出血的诊治与预防均十分重视。

1 宫缩乏力性产后出血的发生因素

在林前[3]、班迎芝[4]的研究中显示，造成宫缩乏力性产后出血的危险因素较多，包括产前流产次数多、产次多、既往剖宫产、高龄孕妇、患有妊娠期高血压、羊水过多、胎儿体重高、胎盘异常、第三产程时间延长、情绪波动大以及多胎妊娠等。孕妇的年龄增长过程中，其妊娠机能在逐渐退化，产后恢复速度相对减慢，容易发生宫缩乏力。而产前流产次数多、产次多的孕妇，因为既往的这些经历对其子宫造成了一定的损伤，再次妊娠发生子宫或者胎盘异常的可能性更高，会增大产后出血风险。多胎妊娠的孕妇以及胎儿体重过高的孕妇，因为胎儿的存在导致其子宫体积被迫增大，对子宫组织的负担进一步加重，使得产妇的子宫肌在产后不易收缩而引发产后出血。合并妊娠期高血压的孕妇，因为其体内的血管具有痉挛现象，血液为高凝状态，容易造成子宫肌发生水肿以及渗血现象。当孕妇的羊水过多时，会增大对子宫的压迫，子宫肌不宜收缩。存在前置胎盘、胎盘粘连及胎盘置入等胎盘异常现象的产妇，因为异常胎盘易附着在其子宫或宫颈口，进而对子宫组织产生过大的压迫，可造成子宫损伤。如果产妇情绪波动大，因为心理应激反应而刺激到交感神经系统，造成其体内的去甲肾上腺素的分泌出现异常。这些产妇因为在产后不能出现正常的子宫肌收缩，进而容易发生产后出血。

2 宫缩乏力性产后出血的诊断

及时、准确的诊断才能确保宫缩乏力性产后出血患者得到及时救治。故应当掌握宫缩乏力性产后出血的特点和诊断方法。宫缩乏力通常发生在分娩过程中，并延续到胎儿娩出后。发生出血的特点是胎盘剥离出现延缓，在未剥离胎盘前，阴道不会出现流血现象，或者出现少量流血，在胎盘剥离后，由于子宫收缩乏力而造成子宫持续出血。此时，产妇会表现出面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、血压降低的现象。在进行腹部检查时可观察到子宫的轮廓模糊不清，难以摸到宫底。部分患者可能出现胎盘剥离却无法通过子宫将其排出的现象，导致血液积聚在子宫腔内部。除了观察产妇的表现以外，还需要正确评估出血量，可通过称重法或者容易法进行评估；休克评定指出，当该值不足0.9 时反映的是出血量低于500ml，当值为1.0 及以上时所反映的是出血量在1000ml 及以上，即可评定为产后出血。另外，在胡谢应[5]等的研究中提出，可通过Hsp27、CX43、RhoA、ROCK I、ROCK II mRNA 及蛋白表达量的检测进行诊断，因为这些指标均与子宫平滑肌的收缩能力具有相关性。

3 宫缩乏力性产后出血的临床预防措施

在护理方面，在产前一周左右，护理人员指导产妇做好各项产前检查，做好产妇的心理护理，帮助产妇建立分娩信心，并指导产妇在饮食上注意荤素搭配、营养均衡，保证充足的饮水量[6]。进入第一产程的时候要注意观察生命体征，观察产妇宫缩情况，指导产妇变换体位或者通过呼吸法来缓解疼痛；进入第二产程要重点保护产妇的会阴，通过呼吸来放松身体，缓解宫缩造成的疼痛，对产妇的腰骶部和子宫底部进行轻轻的揉动，以缓解疼痛，必要时可遵医嘱给予镇痛剂[7]。在进入第三产程要对产妇胎盘的剥离情况进行观察，辅助进行分娩。胎儿娩出之后要注意胎盘是否完全娩出，检查是否有软产道损伤，并及时进行缝合，让产妇留房观察2 小时。在治疗上，可预防性给予产妇促进宫缩的药物，常用的有卡前列素氨丁三醇、缩宫素等[8]。

4 宫缩乏力性产后出血后的临床处理措施

当产妇发生宫缩乏力性产后出血后，临床上常常采用药物治疗和手术治疗。常用的药物有缩宫素、卡前列素氨丁三醇。缩宫素属于肽类激素，在改善宫缩乏力中应用最广泛，可迅速引起子宫收缩[9]。卡前列素氨丁三醇是一种甲基前列腺素，属于前列腺素类药物，可以选择性的与前列腺素受体相结合，促进平滑肌收缩，提高子宫的收缩能力以及平滑肌张力，改善宫腔压力，确保血窦在压力作用下闭合，从而减少出血[10-11]。当药物难以对宫缩乏力性产后出血进行控制时，则需要进行手术治疗，纱条填塞、Bakri球囊填塞与改良B-Lynch 缝合术均是很好的选择[12]。除此之外，针对失血量较大者，需要及时进行输血治疗，以补充血容量，避免出现失血性休克。

5 小结

宫缩乏力性产后出血是较为常见的产后出血类型，导致其发生的因素较多，应当熟练掌握这些危险因素，做好产前的护理干预，针对高危产妇应当预防性使用促宫缩药物，以降低产后出血的风险。宫缩乏力性产后出血产妇具有明显的临床特征，医护人员应当掌握准确、快速的诊断方法，及时发现有利于及时进行宫缩和止血处理，确保产妇的生命安全，提高分娩安全水平。