用“左甲”，讲究多

甲状腺是人体最大的内分泌腺，它分泌的甲状腺素是维持人体正常代谢和生长发育所必需的激素，可影响全身器官系统的功能和代谢状态。如果体内甲状腺素水平过低或过高，就会相应发生甲状腺功能减退（甲减）或亢进（甲亢），并引起各种症状，即罹患了甲状腺疾病。

主要用于甲减，也能用于甲亢

甲状腺功能减退症是由于各种原因导致的甲状腺素產生不足或作用减弱，进而出现一系列的临床表现。典型的临床表现包括嗜睡、记忆力减退、容易疲劳、全身水肿，甚至出现黏液水肿性心肌病甲减的治疗以甲状腺激素替代治疗为基础，常用的药物有左甲状腺素钠片和甲状腺片。

其中，左甲状腺素钠片主要用于甲状腺功能减退症的替代治疗，但临床上一些甲亢患者也在使用左甲状腺素钠。这是为什么呢？

事实上，用于甲亢时，并非单用左甲状腺素钠，它只作为抗甲状腺药物的辅助用药，是有使用条件的，即左甲状腺素钠并非甲亢的直接治疗用药。也可以说，左甲状腺素钠是一种补救型治疗，目的在于预防抗甲状腺药物过量导致的甲减，以避免体内甲状腺素的过度波动。这类患者的抗甲状腺药物剂量常较难调整，抗甲状腺药稍微多一点，容易出现甲状腺功能减低；而抗甲状腺药物稍减一点，就容易出现甲状腺功能亢进。当抗甲状腺药用量偏大时，虽可达到快速控制甲亢的目的，不良反应也相应增多，如肝功损伤、白细胞减少等，若同时给予左甲状腺素钠，则可更好地平衡甲状腺素水平。但辅用的左甲状腺素钠也不能长期使用，更重要的是调整抗甲亢药物的剂量。就是说，通过减少抗甲亢药物剂量，同时也减少左甲状腺素钠用量，进而可降低不良反应发生。因此，甲亢治疗时通常应尽可能使用剂量适当的抗甲亢药物，以预防药源性甲减的发生。

少量开始，长期用药

左甲状腺素钠进入人体后，可以在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强，具有维持人体正常生长发育、促进代谢、增加产热和提高交感-肾上腺系统感受性等作用。

服用左甲状腺素钠需从小剂量开始。成人起始剂量为每日25～50μg（微克），每隔2～4周增加25～50μg，直至维持正常代谢为止，一般维持剂量为每日50～200μg。老年人或有心血管疾病者，起始药量宜更低，药量调整时间也需适当延长（起始量可减为12.5μg，每隔3～4周增加12.5～25μg）。服药之后要密切观察是否有心率加快、心律不齐、血压改变等情况发生，必要时暂缓加量或减少用量。儿童患者的用量，根据患儿的年龄、体重情况进行调节，具体遵医嘱。

此外，服用左甲腺素钠还有以下注意事项：

1.长期服药。左甲状腺素钠既可以用于甲状腺功能减退（甲减），也可以用于甲状腺功能亢进（甲亢）。对于甲减患者，本药主要用于机体甲状腺素分泌不足的替代补充疗法，需终生治疗；对于甲亢患者，服用本药可以减轻突眼、甲状腺肿大，以及防止抗甲状腺治疗时造成的甲减。但甲亢的病程很长，需要长期治疗，未经医生允许，不得擅自停药。

2.注意规格剂量的不同。左甲状腺素钠有25μg、50μg、100μg等不同的规格剂量。患者在服药的时候不要只关注服药片数，在购买药物时也要留意是否与自己以前服用的药物规格剂量相同；如果不同，则需要换算成自己需要的剂量。不同药厂生产的左甲状腺素钠片，其工艺、辅料并不完全相同，可能会有吸收的差异。因此，若服药期间更换为其他的生产厂家，要注意对甲功（甲状腺功能）的监测。

3.做好定期复查。初次用药时及每次调整剂量后，要在1个月后复查甲功，由医生根据检验结果进行药量的调整。待甲状腺功能指标稳定后，每3个月监测1次甲功即可。患者平时也要注意自我监护：如果用药后1～2周出现精神不振、易于疲劳、情绪消极等情况，可能是药量不足，发生了甲减症状；如果出现精神亢奋、脾气暴躁、睡眠质量下降等情况，则考虑药量过大，出现了甲亢症状。不论何种情况，都需要及时向医生反馈，由医生决定是否进行药量调整。

空腹服用减少食物的影响

左甲状腺素钠每日服用1次即可，但服药时机较为讲究。人体甲状腺素在清晨分泌最多，所以一般建议在早起时服用，可以摸拟人体正常的甲状腺素分泌。另外，食物会影响左甲状腺素的吸收，所以一定要空腹服药，在服药30～60分钟后方可进食。豆类、奶类食物对药物吸收的影响最为严重，所以服药时间最好与进食豆、奶类食物间隔4小时以上；金属离子也会影响本药吸收，所以要与钙、铁含量高的食物进食时间间隔2小时以上。

对于早起后需要赶时间吃早餐的人，不能保证服药后30分钟的空腹时间，也可以改为睡前服药。但睡前服药会造成甲状腺激素轻微偏高，使身体处于轻微甲亢状态，可能会降低睡眠质量。对于这种情况，建议晚上提前半小时睡觉，早晨早起半小时吃药。

除了食物的影响，服用左甲状腺素钠还要注意药物之间的相互影响：

1.降胆固醇药，如考来烯胺、考来替泊会抑制左甲状腺素钠的吸收，所以左甲状腺素钠应在服用考来烯胺、考来替泊4～5小时前服用。

2.含金属离子药，如含铝、铁、钙等金属离子的药物会降低左甲状腺素钠的作用，因此如果与硫酸铝、氧化亚铁、碳酸钙等含金属离子的药物同服，需要间隔至少2小时以上。

3.抑制胃酸药，如H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等）会造成胃酸分泌减少，导致左甲状腺素钠吸收减少，需要增加药量。

4.肝药酶诱导药，如抗癫痫药中的卡马西平、苯妥英钠、巴比妥盐，抗结核药中的利福平，这些药物具有肝药酶诱导作用，会加速左甲状腺素钠的代谢，使体内作用时间缩短，血药浓度下降。与这些药物同服时，需要增加左甲状腺素钠的剂量。

5.雌激素，如服用雌二醇成分避孕药以及更年期采用激素替代疗法的女性，对甲状腺素的需求量增加，可适当增加左甲状腺素钠的剂量。

6.水杨酸盐（如阿司匹林）、双香豆素，大剂量的呋塞米、苯妥英等会从血浆蛋白中置换出左甲状腺素，使游离型的左甲状腺素增多，导致后者作用增加，可在医生指导下适当减少左甲状腺素钠的剂量。

7.降糖药，左甲状腺素钠会降低降糖药物的作用，糖尿病患者需要服用左甲状腺素钠时，应注意监测血糖水平。如有变化，需要调整降糖药物的剂量。

8.抗凝血药，左甲状腺素钠会增加双香豆素类抗凝药物（如华法林）的作用，所以与抗凝药物合用时，应定期监测凝血指标，必要时调整抗凝药物的剂量。

用药答疑

一、左甲状腺素钠漏服如何处理？

1.偶尔漏服一天：左甲状腺素钠在人体的代谢周期很长，半衰期为7天，在服药之后一个月左右会达到稳定的血药浓度，偶尔一天漏服，不会对血药浓度造成过大的改变，也不会产生身体不适。如果在漏服当天发现，即本该在早晨服药，结果晚上才想起，可以尽快补服。如果在漏服当天没有发现，如在第二天早晨才发现，则不必介意，继续服用正常药量即可，可以不用补服。

2.连续多天漏服：如果连续多天漏服，则应当在发现后，连续多天服用2倍的剂量，直到补够所漏服的剂量。如每天需要服用1片药的患者，在第1、2、3天连续漏服，那么就要在第4、5、6天，连续3天每天都要服用2片药，把漏服的药量补回来，在第7天再恢复为每天服用1片药。

如果在补服的过程中出现怕热、多汗、易激动等甲亢症状，或是有心血管疾病，不能耐受双倍药量者，可以追加平时的一半药量，或是追加四分之一药量，然后延长补服持续时间，直至把漏服的药量补回来。具体可在医生指导下进行。

二、左甲状腺素钠有哪些副作用？

左甲状腺素钠与人体天然生成的甲状腺素具有相同的生理活性，在正常治疗量的时候，通常不会出现不良反应。极少数超敏体质者可能会对药物中的辅料产生过敏反应，需要禁用。

左甲状腺素钠的副作用，通常为药物服用过量所导致，表现为心绞痛、心律失常、心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛、不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等。当出现药物过量的反应时，可以减少每日药量，或是停药数日，等上述症状消失之后，再小心地重新开始药物治疗。

三、左甲状腺素是激素吗？

严格地说，左甲状腺素是激素，但它与人们通常所说的糖皮质激素（如地塞米松、可的松）完全是两码事，它没有使人发胖等不良反应，遵医嘱服用是没有危害的，但也要防止过量。

而滥用糖皮质激素则危害要大得多。如把其当退热药用，甚至当首选经验用药，大剂量长期用，骤停骤减，配伍不当，给药途径错误等，不仅可干扰或掩盖病情，使病情反复或恶化，也可导致人体水电解质紊乱和高血压，出现库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮等，诱发消化性溃疡；出现肌无力、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折或股骨头坏死等；引起神经过敏、激动、失眠、情感改变、精神病、自杀倾向，甚至诱发癫痫、白内障和青光眼等；妊娠期间服用激素还可引起胎儿发育迟缓。可见，滥用激素十分有害，对患者影响巨大。因此，使用糖皮质激素时要严格掌握适应证、药物种类、剂型、用法用量及不良反应预防等，以保障患者用药安全、有效。

四、右甲状腺出问题为何用左甲状腺素钠？

有患者说，我查出的是右甲状腺出了问题，而医生却要我用左甲状腺素钠，这是为什么？

左甲状腺素钠中的“左”，不是指人体左右方位的“左”，而是“左旋”的意思。左甲状腺素钠是左旋甲状腺素钠的简称，其片剂商品名有优甲乐、雷替斯或加衡等。

与左旋对应的右旋，都是化学概念，指的是“手性分子”在化学结构上镜像对称却不能完全重合的两个对映体分子，两者分子式相同，物理性质相同，但化学性质却有差异。这两个立体异构體互为实物和镜像关系，作为药物时，就称“手性药物”，一个叫左旋体，一个叫右旋体，好比人的左手和右手，相似而不相同，不能叠合。

左旋或右旋异构体，其物理性质基本相似，仅仅是旋光性有差别，有时被称为R-型或S-型（右旋）、L-型或D-型（左旋）。有时，左旋或右旋异构体在药理活性、体内过程（吸收、分布、代谢和排泄）、毒性等方面有显著差异。这类异构体也有互相转化等复杂问题。手性药物在药效方面就可能存在4种情况：1.只有一种异构体有药理活性；2.两者都有相等或相近的药理活性；3.两者具有不同的药理活性；4.两者药理活性相同但不相等。如L-多巴（左旋多巴，商品名：美多巴）有治疗帕金森病活性，但R-多巴无药理活性；普萘洛尔的两个对映异构体的体外活性相差约98倍；沙利度胺（反应停）的R型对映体有缓解妊娠反应及镇静作用，而S型则是一种强力致畸剂。不巧的是，安全有效的R型沙利度胺有时还会在体内酶的催化下转换为有致畸作用的S型。

研究发现，除了少数动物或昆虫的器官内含有少量的右旋氨基酸，组成生命体的几乎都是左旋氨基酸，而无右旋氨基酸。比如，人体就由左旋氨基酸组成，它不能有效代谢右旋分子。因此，很多药物是左旋的，比如左氧氟沙星、左炔诺孕酮、左甲状腺素钠、左亚叶酸钙、左西替利嗪等。

那么，有没有右甲状腺素钠？答案是，真有右甲状腺素钠片，可用于治疗高脂蛋白血症，但并不常见。此外，临床也有右旋糖酐等药物。