基于新型冠状病毒肺炎疫情防控的大型公立医院医疗流程构建

张国杰，常 青，潘 慧，周 炯，陈 倩，孙芳艳，柴文昭，徐 梅，吴文铭

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1医务处 2病案科 3医院感染管理处 4院办公室 5基本外科，北京 100730

新型冠状病毒的全球蔓延给医院防控带来了巨大挑战。在新型冠状病毒肺炎(下文简称“新冠肺炎”)疫情进入常态化防控阶段，大型公立医院应从医院感染、患者诊疗/护理/宣教、工作人员管理、后勤/物资保障、法律支撑等全方位进行统筹，建立综合防控体系，以及时发现并控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。其中，理顺医疗流程，实现疑似患者和常规患者分区有序诊疗至关重要。本文通过分析新冠肺炎疫情期间医疗流程关键环节危险因素，提出大型公立医院医疗流程构建建议，以期为疫情期间医院诊疗工作的有序开展提供参考。

1 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医疗流程关键环节危险因素

医院防控的关键在于精准识别具有高危因素的患者，并安全引导其至独立区域进行诊疗或筛查。为此，首先应守住医院门户，即门诊、急诊、新入院患者预检分诊与筛查，外防输入；其次，应识别院内风险，即加强住院患者筛查，内防暴发；第三，应确保响应及时，发现危险因素后迅速处置。

1.1 外源性危险因素

外源性危险因素来源于门、急诊就诊患者和新入院患者中的疑似感染者。应第一时间掌握患者体温、其他可疑症状以及流行病学史，对存在异常患者由专人引导至独立区域诊疗或筛查。为降低医院人流密度，可根据疫情严重程度，调整门诊接诊量和住院收治量，重点接诊或收治肿瘤或限期疾病患者。

1.2 内源性危险因素

已收治入院的住院患者可能处于潜伏期或为无症状感染者，这均为院内暴发的危险因素。医院应建立住院患者疑似症状零报告制度、感染专家会诊制度及住院患者筛查流程。对出现疑似症状的患者，第一时间进行会诊或筛查；对筛查发现的疑似患者及所在病房，第一时间进行相应处置。

1.3 响应机制

医院应通过理顺关键流程、建立奖惩制度，确保发现外源性和内源性危险因素时，预检分诊人员、引导人员、接诊(主治)医师、会诊专家等各环节及时响应，第一时间对疑似患者、密切接触者和病房等进行处置和管理。

2 大型公立医院医疗流程构建

2.1 门诊、急诊、新入院患者预检及分诊流程

门、急诊是医院的第一道防线，需有序疏导、合理调控就诊量，全面排查就诊患者和陪同家属的症状和流行病学史，严格落实预检和分诊。大型医院门急诊患者的就诊与入院存在时间差，在患者入院当天应再次对患者和家属的症状和流行病学史进行筛查，最大化排除危险因素。

疫情初期，核酸筛查未达到应检尽检水平，应严格把握症状和流行病学史，有流行病学史的患者应隔离满14 d后方可收入院。随着疫情防控进入常态化，医院诊疗流程逐步理顺并优化，由疫情防控初期患者进入医院区域(门急诊和入院手续办理区域)后分诊，优化为医院外围入口建立测温及患者来源地区筛查并预先分诊，进入院区后再次筛查流行病学史。新入院患者及陪护家属必须在入院前7 d内进行新型冠状病毒核酸筛查，持阴性报告入院。应加强科室领导对住院患者收治的管理，由科室主要领导共同决定所有患者收治，并提交医务管理或院感管理部门审批备案。建议门诊、急诊和新入院患者按图1流程进行预检和分诊。

图1 新型冠状病毒肺炎防控期间门诊、急诊、新入院患者预检和分诊流程*低、中、高风险地区根据当地卫生行政部门规定执行，一般可根据“健康宝”等信息化手段的智能信息采集来判定患者来源地区和流行病学史；#病情危急患者可走急诊绿色通道，经急诊医师评估，留取急查核酸标本后，进入急诊诊治

2.2 发热患者诊疗流程

发热(体温≥37.3 ℃)患者应首先就诊发热门诊。对病情危重的急诊发热患者，由急诊上级医师充分评估。如无流行病学史且原发病可解释，留取核酸筛查标本后，由绿色通道就诊急诊；如有流行病学史或疑似感染，可将患者转入发热门诊留观室诊治；如疑似患者需急诊手术，按最高级别防护入感染手术间。在严格掌握入院指征的前提下，住院患者再发新冠肺炎的可能性较小。住院患者出现原发病无法解释的急性发热(体温≥37.3 ℃)时，首先请感染专家会诊，如疑似新冠肺炎，应就地隔离，封闭病房。建议发热患者按图2流程进行诊疗管理。

图2 新型冠状病毒肺炎防控期间发热患者诊疗流程*医院应成立院级新型冠状病毒感染防治专家组，为疫情期间医疗流程改进、疑似患者诊治等提供指导和建议

3 讨论

传染病防控三要素“控制传染源、切断传播途径、保护易感人群”是新冠肺炎疫情防控的基本原则。大型公立医院应以预检分诊为始发点，建立患者筛查、收治、诊疗的科学应急管理和防控体系。新型冠状病毒传染性强、潜伏期长、人群普遍易感[1]，但研究证实保持1 m以上距离、佩戴口罩和护目镜可有效降低新冠肺炎的传播[2]。应根据不同场景、人群制定分级防控方案，采取必要的防护设施，科学而不过度。目前疫情防控已进入常态化，医院应科学评估自身实力和病种特点，对患者收治进行管控，建立可收可放的疫情防控策略，以应对新冠肺炎疫情随季节等因素发生波动的可能。

3.1 预检分诊是医院的首层关卡，对疫情防控至关重要

《传染病防治法》规定，医疗机构应实行传染病预检、分诊制度；对传染病、疑似传染病患者，应引导至相对隔离的分诊点进行初诊。预检分诊有助于传染病的早期发现，对院内感染防控至关重要[3]。国务院联防联控机制于2020年6月8日提出了“应检尽检、愿检尽检”的指示，要求医院提升能力、扩大核酸检测范围。6～10月，北京协和医院共筛查发热门诊患者3651人，门急诊患者5366人，新入院患者及陪护人员17 791人，住院患者747人(表1)，从医院大门、病房大门至个人“大门”3个层面，对所有就诊患者、家属进行症状和流行病学史筛查，尽可能将危险因素“挡”在医院大门之外。新冠肺炎疫情期间预检分诊及诊疗流程与其他流程具有一致性[4]，加强关键环节防控措施，从预检分诊开始进行全流程管理，是疫情防控视角下大型公立医院必须采取的策略。

表1 北京协和医院2020年6～10月新型冠状病毒肺炎核酸筛查人数(n)

3.2 强化全员培训、考核与督查，将医院防控流程及规定落到实处

新冠肺炎疫情对医院全员在应对急性突发性传染病的胜任力与心理素质方面提出了更高要求，因此需加强全员新发传染病知识、医院感染知识与防控策略的培训。首先，应建立覆盖全员的培训体系，针对不同类型人员(临床、护理、医技、管理、医辅、医学生等)制定相应的培训课程，通过多种方式(尤其是网络课程平台)对全员进行培训。其次，考核是保证培训质量的重要方式，应要求各部门、各科室落实属地化责任，督促科内人员完成考核；并充分利用网络信息平台，保证全员考核合格，以提高新冠肺炎防控的应对能力。第三，建立督查机制，医院成立由医务管理部门、院感防控部门与临床医技科室人员组成的院科两级督查队伍，细化督查方案与内容，定期督查，强化培训与考核质量。

3.3 充分发挥信息化和互联网在预检分诊流程中的作用

第一，应充分利用信息化手段提升医院信息系统与预检分诊窗口的流行病学史调查效率，如通过扫码填写或健康码识别的方式快速识别患者的来源区域；第二，应强化管理部门对疫情防控期间医院诊疗数据的实时获取，建立信息部门日报制度，同时优化信息系统统计能力；第三，应充分开发互联网诊疗在患者咨询与诊治中的作用。互联网诊疗是以互联网为载体，将各种信息技术应用到传统医学健康领域的一种新型医疗健康服务模式的集合，包括远程医疗、在线医疗、移动医疗以及互联医疗等服务模式。疫情期间，互联网诊疗模式实现了较大突破，虽然尚存在相应问题，但取得了一定成果和良好反响，对于疫情的防控具有积极作用，如北京协和医院在疫情期间已经开启了眼科远程手术，效果良好。因此，在5G时代，应积极探索互联网诊疗的模式与推广。

作者贡献：张国杰负责资料收集、初稿撰写；常青、潘慧、周炯、陈倩、孙芳艳、柴文昭、徐梅负责论文修订；吴文铭负责审校。

利益冲突：无