异体富血小板纤维蛋白治疗小儿小面积深度损伤创面

（北部战区总医院烧伤整形科，沈阳 110016）

由于小儿皮肤薄嫩，一旦发生损伤容易形成深度创面，往往需要长期换药或植皮手术，给患儿和家属带来极大困扰。自2017年6月至2019年5月，我科利用异体富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）对小儿深度损伤创面进行治疗，取得了较满意效果。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月至2019年5月于北部战区总医院烧伤整形科就诊的30例深度损伤创面患儿。其中，男16例，女14例；年龄10个月～10岁。其中，烫伤后残余深度创面18例，电烧伤7例，化学烧伤3例，化脓性指头炎2例，共30个部位。创面范围2.0 cm×1.5 cm～10.0 cm×5.0 cm，均为Ⅲ°～Ⅳ°损伤。根据患儿接受的治疗方式分为PRF组和常规换药组，每组各15例。2组患儿临床资料比较见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：202H2017KPJ010），患儿家属均签署知情同意书。

表1 2组患儿临床资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 PRF组：入院完善检查后，所有患儿在静脉复合麻醉下进行清创手术。清创手术时间20～30 min，术中彻底清除创面明确的坏死组织，保留部分间生态组织。根据创面大小抽取与患儿血型相同的健康直系亲属肘正中静脉血20～40 mL（已签署伦理知情同意书，血常规、凝血四项及感染四项检查结果均未见异常），分置于5 mL含硅玻璃管中以3 000 r/min离心10 min，离心后试管中可见明显的3层，上层为贫血小板血浆，下层为红细胞碎片，中间即为凝胶状PRF。将PRF取出后，剪除下方大部分红细胞碎片层，保留交界处部分红细胞碎片，将PRF平铺于创面，外敷油纱及无菌纱布包扎。术后创面如无渗出则无需换药，1周后查看创面，根据创面情况决定是否再次行PRF治疗。

1.2.2 常规换药组：按照无菌原则进行换药，根据创面渗出情况每0.5～2 d换药1次，早期创面如有感染迹象时应用复方多黏菌素B软膏，后期感染控制后应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶促进创面愈合。

1.3 观察指标

观察并记录2组患儿换药次数、创面愈合时间、治疗过程中与应用异体PRF相关的不良事件（免疫排斥反应、创面感染、传播感染性疾病等），依据温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）［1］评估愈后半年时的瘢痕情况。

1.4 统计学分析

采用Excel建立数据库，双人双录入后进行核查对比。采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以表示，计数资料以绝对数表示。正态分布的计量资料采用t检验进行比较，计数资料采用χ2检验进行比较。假设检验采用双侧检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PRF组15例患儿经1～3次（平均2.05次）异体PRF治疗后创面均愈合，治疗过程中未出现创面感染加重、免疫排斥及传播感染性疾病等不良反应。与常规换药组相比，PRF组换药次数少，创面愈合时间短，VSS评分低，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。2组患儿均随访6个月，均未出现新生创面。

典型病例：患儿为男性，6岁，因双足化学烧伤14 h余入院。患儿因听信偏方治脚臭而穿着装有“火碱”的鞋子后不慎烧伤双足，自行涂抹烧伤膏治疗，自觉病情严重后前来我院。专科检查：双足肿胀明显，双足底可见0.3～0.5 cm零散烧伤创面，色黑、凹陷，触痛觉消失。右足踇趾远端坏死，范围约1.5 cm×2.0 cm，右足第二趾远端背侧甲根部可见黑色坏死焦痂，质韧、内陷，部分甲根受累，末梢血运尚可。急诊予以创面清创，术中见踇趾骨质部分坏死，予以去除，行负压吸引治疗。1周后拆除负压装置再次清创，去除表面分泌物及薄层坏死组织后仍有少量坏死骨质，去除后抽取患儿父亲静脉血行PRF治疗2个周期（每周期为7 d），创面愈合。随访3个月，外观及功能良好，患儿家属满意。见图1。

表2 2组患儿治疗结果相关指标比较（）

表2 2组患儿治疗结果相关指标比较（）

图1 典型病例右足部创面

3 讨论

由于小儿好动，危险意识差，烧烫伤等意外伤害在日常生活中极为常见。多数家长要求行保守换药治疗，对长时间多次换药或植皮手术多表示排斥，往往因治疗不及时导致创面感染或加深，给治疗增加了难度，同时给患儿造成更大痛苦。在临床工作中，常见病例为手指、足趾烫伤后残余深度创面以及电烧伤、化学烧伤等。小儿的这些部位手术操作困难、术后护理难度大，某些深度创面甚至需要截指（趾）才能封闭创面。因此，能否找到一种简单有效的治疗方法是临床医师研究的重点。

PRF是第二代血小板浓缩物，其制备方法简单，治疗效果显著，目前已被广泛应用于组织修复、创面治疗等领域。研究［2-3］表明，PRF是一种立体三维网状结构，与人类天然纤维蛋白十分相似，这种松散的、大孔径网状结构使氧气及各种营养物质更易扩散，从而加速组织愈合。在深度创面中往往存在创口感染、坏死组织残留及生长因子活性低等问题。PRF中，血小板内的α-颗粒富含多种生长因子，包括转化生长因子β1、血管内皮生长因子、血小板释放生长因子等，纤维蛋白的包裹作用令α-颗粒并未一次性完全释放，而是随着纤维蛋白逐渐降解，从而发挥缓释作用，有效延长了生长因子的作用时间，同时也为组织再生提供了良好的支架［4-6］。本研究结果显示，应用PRF治疗能明显缩短创面愈合时间，且愈合后瘢痕较轻。另外，在PRF凝胶与红细胞碎片交界处有白细胞聚集，能吞噬微生物和坏死组织碎片，从而起到抗感染作用［7-8］。还有研究［9-11］表明，PRF凝胶在体外对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等具有显著抗菌作用，为创面修复提供良好环境。本组病例应用PRF治疗后均无感染迹象，与其他研究结果一致。

虽然自体PRF在治疗创面中有很大优势，但同样存在局限性。一些体弱多病的老年患者和小儿患者取血较困难，临床治疗过程中发现小儿取血后制备出的PRF凝胶含量非常少，大部分都是红细胞碎片层，其机制尚不清楚。同时，创伤后患者机体状态欠佳，应激反应可导致血小板数量减少，质量难以保证。如果能用异体供血的方法进行治疗，则可有效解决这一困难。目前，国内外已有部分学者将异体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）/PRF应用于慢性创面治疗和骨科等领域，治疗效果较好，且无不良反应。已有大量动物实验证实，异体PRP能够提供稳定的血小板含量，促进胶原蛋白合成，与自体PRP无明显差异。姚丹等［12］证实了异体PRP注射仅在小型猪局部注射部位产生轻微免疫原性反应，且该反应在注射后4周基本消失。本组患儿采用与其血型相同的直系亲属静脉血制备PRF凝胶覆盖于创面，考虑大部分血小板和人类血小板抗原存留于凝胶中，与宿主的抗体和淋巴细胞接触有限，产生的免疫原性可忽略不计［12］，但仍需进一步研究。供血者术前常规化验感染四项，排除传染性疾病，术后患儿无明显发热、过敏等排斥反应，说明该治疗在短期内不存在安全问题。

综上所述，应用异体PRF治疗小儿深度损伤创面疗效显著，不仅可减轻患儿治疗过程中的痛苦，而且能够减轻患儿家属的心理负担，提高治疗质量，为临床治疗提供了一种新思路。但由于异体PRF属于新技术，临床应用实践时间较短，仍有一些潜在风险，其安全性及疗效有待进一步深入研究。