气管食管推移训练对颈椎前路手术的影响

罗舒镡 陈 洁

颈椎前路手术是治疗颈椎病的常用手术方法之一，常用于退变型颈椎病、颈椎过伸伤、颈椎畸形等疾病的治疗。颈椎前路手术切口小，解剖结构复杂，为术中充分显露椎体，需将气管、食管拉向一侧获得更好的手术空间。若术中牵拉过度，可能引起患者心率、血压较大范围波动。若牵拉不到位，则术中视野显露差，手术耗时长，手术操作困难。术中对气管、食管牵拉时间长，术后容易导致咽喉部水肿、分泌物增加，呼吸道刺激症状，影响患者康复进程，甚至可导致呼吸困难、死亡[1]。有研究[2]显示，术前进行气管食管推移训练有利于手术顺利进行，同时可减少术后咽部不适等并发症的发生。也有报道[3]表明，颈椎前路手术术前进行气管食管推移训练不影响手术时间、术中出血量及术后引流量，亦不影响咽喉部不适的发生率。目前对于气管食管推移训练对颈椎前路手术的影响没有统一共识。本研究旨在明确气管食管推移训练对颈椎前路手术患者术中生命体征及术后康复进程的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1-12月行颈椎前路椎间盘切除固定融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)的122例患者为研究对象。纳入标准：①符合颈椎病诊断，CT和MRI检查证实病变节段与临床症状、体征相符合；②拟接受颈椎前路手术；③患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①手术节段涉及两节或两节以上椎体；②合并感染、肿瘤、免疫性疾病、肝功能异常、代谢性骨病等；③严重心肺功能障碍及颈前部有血肿或肿胀者；④孕期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将其分为观察组69例，对照组53例，2组性别、年龄、日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association scores，JOA)评分[4]、腰椎功能障碍指数(oswetry dysfunction index，ODI)[5]等比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组实施颈椎前路手术常规护理，包括观察患者脊髓神经功能，如双上肢、双下肢的感觉、运动；向患者宣教疾病相关知识，减轻患者的担忧；协助做好各项检查，如X线、CT、MRI等。

观察组在对照组基础上加以气管食管推移训练。操作前对患者进行系统评估，了解患者的身体状况。向患者讲解行颈椎前路手术前进行气管推移训练的目的[6]，取得患者的配合。气管食管推移训练具体操作步骤如下：护士站于患者右侧，用拇指或食指到无名指指端顺气管侧旁，将气管、食管持续向非手术侧推移。开始时尽量用力缓和，推移5～8次后用力稍加强，尽量把气管和食管推移超过颈部中线，第1天干预3次,15～20 min/次，每次间隔2～3 min。遵循循序渐进的原则，手法由轻到重,一直增加到4次/d，60min/次，以患者能耐受不发生呛咳为宜，持续训练到符合手术要求为止(即气管被推移过中线持续1 h以上，患者血压、心率等生命体征无显著性变化，患者无明显不适感[7])。患者取颈部过伸体位，护士协助患者作肩部放松，按摩或活动肢体，转移患者注意力，然后再由轻到重推移食管气管。询问患者感受，特殊患者，如肥胖/颈部粗短者，每天增加训练2～3次，并适当加长每次推移训练的时间，如患者出现恶心、呛咳立即停止操作。训练时向患者讲解气管推移训练过程中的配合事项，指导患者深呼吸，避免呛咳或者误吸。

1.3 观察指标

比较2组术中出血量、术中心率及血压波动情况、手术时间、住院时间，并于术后1周比较2组术后咽喉疼痛、吞咽困难及功能障碍情况。①心率、血压波动。心率波动=(最高心率-最低心率)/平均心率×100%，血压波动=(最高平均动脉压-最低平均动脉压)/平均动脉压×100%。②咽喉疼痛。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[8]进行评估,分为0～10分,其中0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。③吞咽困难。采用洼田饮水试验(water swallow test，WST)[9]进行评估，该试验可评估吞咽困难严重程度。患者端坐，喝下30 mL温开水，记录患者完成这一动作所需要的时间，及有无呛咳发生。评估标准：1次且于5 s内饮完，无呛咳和停顿，评1分；1次饮完，但>5 s或2次饮完，无呛咳和停顿，评2分；1次饮完，发生呛咳，评3分；2次饮完，发生呛咳，评4分；不能全部饮完，发生呛咳，评5分。④功能障碍情况。采用JOA评分[5]和ODI[6]进行评价。JOA评分是日本骨科协会针对颈椎病功能状态评估推出的评定方法,包括颈椎JOA评分和下腰痛JOA评分,其中颈椎JOA评分包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉和膀胱功能4部分,总分17分；下腰痛JOA评分包括主观症状(下腰痛、腿痛、步态)、临床体征(直腿抬高、感觉障碍、运动障碍)、日常活动受限度和膀胱功能四个部分,总分29分，分数越低表明功能障碍越明显。ODI从疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面评判患者的功能障碍情况，总分=(所得分数/5×回答的问题数)×100%，得分越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中出血量、心率及血压波动情况、手术时间、住院时间的比较

2组住院时间比较，无统计学差异；观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组；心率及血压波动幅度低于对照组。见表2。

表2 2组术中出血量、心率及血压波动情况、手术时间、住院时间比较

2.2 2组术后情况比较

观察组术后咽喉部疼痛、吞咽困难评分均低于对照组。见表3。

表3 2组咽喉部疼痛和吞咽困难情况比较分)

2.3 2组术后功能障碍情况比较

观察组术后JOA评分及ODI均低于对照组。见表4。

表4 2组功能障碍情况比较

3 讨论

颈椎解剖结构复杂，手术过程中需要对气管、食管进行牵拉，以便充分暴露手术视野，有利于术者对颈椎椎间隙的处理，避免操作造成的颈脊髓损伤。目前，不少研究已经阐述术前进行气管、食管推移训练有利于手术的顺利进行，减少患者术中心率、血压、呼吸变化，甚至可减少由于手术牵拉气管食管导致的气管食管瘘等情况，有效预防术后咽喉疼痛以及吞咽困难[10]。也有研究[2,11]指出，术前气管食管推移训练对患者咽喉相关的并发症并无明显影响，是否执行气管、食管推移训练与咽喉疼痛发生没有直接关联，通过术者对颈部神经血管的保护可以避免此类情况发生。

本研究发现，观察组手术时间明显缩短，心率以及血压更为稳定，患者咽喉疼痛以及吞咽困难等情况减少，主要是由于观察组患者术前进行了充足的食管、气管推移，术中牵拉对气管食管的刺激在程度以及时间上都大大减少，术野暴露更充分，手术更为顺利，有益于患者术后恢复的，提高了患者术后生活质量。

由于颈部复杂的结构，前路手术易损伤喉上或喉返神经。喉上神经损伤时患者会出现术后饮水、进食呛咳。喉返神经损伤时，患者易出现声音嘶哑等症状。在本研究中未发现类似病例。

颈椎前路手术作为治疗单节段颈椎病的经典术式在中国已经开展30多年，临床治疗以及护理已经形成一套体系及标准，但在不少细节上仍存在争议，本研究认为在颈前路手术前进行气管食管推移对手术顺利进行，术后患者的恢复都有至关重要的作用。随着医疗护理专业的进展，临床护理技术以及观念的不断更新与变革，类似的术前容易实现又有重要作用的护理技术，仍需要不断讨论研究并定论，制定出颈椎手术护理临床路径的规范和指南。