团体认知行为治疗对流动人口肺结核患者治疗依从性及生活质量的影响

何凯立 宋 涛 唐惠红 骆燕鸣 谭青云 罗少霞

肺结核是指在结核分枝杆菌感染的基础上引起的肺部感染慢性疾病，其具有传染性强、病程长及复发率高等特点，临床表现为持续性发热、咳嗽、胸痛呼吸障碍等症状，若不及时有效治疗，将会严重干扰患者工作和日常生活，甚至威胁患者生命安全和公共社会安全[1]。目前临床上治疗肺结核的主要手段为化学药物治疗[2]。然而部分结核患者，因其流动性大、文化程度低等因素，往往对疾病认知程度差，治疗依从性低，进而导致患者服药不规律，影响治疗效果[3]。有研究[4]表明，积极临床护理干预可有效提高流动人口慢性疾病的治疗依从性。而团体认知行为治疗[5]是指在团体效应下结合认知行为理念引导患者产生情绪、行为等改变的心理疗法。目前团体认知行为治疗已被应用于临床护理工作[6]，但在肺结核流动人口中的研究相对较少，因此本研究将团体认知行为治疗应用于肺结核流动人口，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1-12月我院确诊登记的初治肺结核患者174例，入选标准：①符合肺结核诊断标准[7]；②认知能力正常，能正常沟通交流；③在辖区内暂住3个月以上或欲在本地居住3个月以上的非本地户籍者；④初次诊治为肺结核，且未行相关治疗；⑤患者及家属知情且同意，自愿参加本研究方案。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②肝、肾基础代谢等功能严重损害者；③旅游、探亲及参军者；④认知功能障碍或精神类疾病患者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，各87例。其中观察组，男58例，女29例，平均年龄(42.50±5.40)岁；已婚50例，未婚10例，离婚27例；初中及以下文化程度12例，高中39例，大专及以上36例；体质量指数(body mass index, BMI)为(22.33±2.50)kg/m2。对照组，男55例，女32例，平均年龄(42.70±4.85)岁；已婚54例，未婚11例及离婚22例；初中及以下文化程度10例，高中37例,大专及以上40例；BMI为(21.88±2.37)kg/m2。2组患者年龄、性别、BMI、文化程度及婚姻状况等比较，均无统计学差异(P>0.05)，其临床资料具有可比性。

1.2 方法

2组均给予药物治疗、营养支持及运动疗法等一般治疗手段。对照组给予常规护理模式，应用健康教育讲座、视频、宣传手册及卡片等形式对肺结核及其治疗手段等医学知识进行宣传教育，提高患者对疾病等的认知和信任程度；通过团体活动、体育训练及心理干预等措施疏导患者不良情绪，调查患者家庭情况，辅助经济拮据者向医院和红十字会等社会福利机构申请补助，适当减轻流动人口经济负担。观察组在对照组的基础上辅以团体认知行为治疗护理干预。具体措施如下。

1.2.1 成立团体认知行为治疗护理干预小组

首先由护士长牵头成立护理干预小组，并联合团体认知行为疗法经验丰富的专家，给予团体认知行为疗法护理干预小组相关知识培训，小组成员包括1名副主任医师和4名具备主管护师以上职称的高年资护理人员，护理干预小组主要负责团体认知行为治疗干预的实施。

1.2.2 制定干预方案并严格执行

根据患者确诊登记先后顺序建立患者小组，每组患者人数约15例，每名患者均签署知情同意书，并通过队长鼓励、小礼物赠予及免费体检和检查等形式激发患者主观能动性，每周干预1次，每次2 h，共干预8周。

1.2.3 具体干预内容

第1～2次，通过组织派对、室内或室外拓展等团建活动，使患者小组成员互相熟悉，建立团队凝聚力。同时使用视频、动画及宣传手册等方式普及认知行为治疗科学知识，提高疾病和治疗手段认知水平和程度。并介绍认知行为治疗模型理念，建立患者对认知行为治疗权威性和有效性的认知，使患者理解自身思维影响心理状态、身体和行为反应的机理。第3～4次，强调肺结核治疗原则的重要性，帮助患者找寻不规律用药和治疗的原因，鼓励患者自我监督用药，并建立组员间互相监督机制，要求组员记录每日用药情况和感受，并与其他组员分享经验，共同坚持服药，治疗肺结核。同时辅助患者确立不良情绪的诱因，发挥团队和医护人员权威作用，舒缓患者心理负担，消除负面思维。第5～6次，引导小组成员学习认知和行为的具体方法和技术，缓解其被社会歧视、孤立及治疗经济压力等方面的负面情绪，同时发挥团体作用提高患者用药依从性和自身健康管理水平；第7～8次，发挥团队协作功能，系统学习掌握解决问题的途径、方式和技术，发挥主观能动性，建立患者自我生活目标，并引导患者小组成员积极讨论预防复发的方法，加深其记忆和印象。在护理小组的辅助下，发挥团队作用，与患者小组成员共同回忆和巩固团体认知行为治疗护理中所学的技术要领，邀请患者小组成员分享在学习和团队活动中的成长、收获、忧虑及遗憾，查漏补缺。同时建立微信群，密切关注患者知识运用和执行情况，在团队及其家属的帮助下，切实改变错误治疗理念，建立正确治疗观念并付诸行动，确保患者用药安全、及时和有效。

1.3 观察指标

采用以下量表对患者进行调查。①患者满意度。干预后应用护理工作满意度调查表[8]评估2组患者满意程度，该问卷涵盖环境与指导、服务与技术、爱护与关心等3个维度。分值越大，表明患者对护理服务满意度越高。②用药依从性。干预后应用服药依从性量表[9]评估患者用药依从性，该量表有8个条目，满分8分，分值越高提示用药依从性越高。判定标准：0～5分，差；6～7分，中等；8分，好。该量表Cronbach′s α系数为0.791。③生活质量。干预前后应用生存质量测定表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]评估患者生活质量，该量表涵盖躯体功能、社会功能、角色功能、情绪功能、认知功能等5个维度，共30个条目。总分100分，分值越大，提示患者生活质量越好。该量表Cronbach′s α系数为0.810。由专职护士于调查前向患者详细解释调查目的，面对面指导和讲解问卷中的内容，对于阅读有困难者，由专职护士逐项解释每个条目的意思和选项，解释完毕后由患者独立完成问卷，专职护士不得有倾向性暗示结果，影响调查结果，所有问卷都现场发放并回收，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者满意度比较(表1)

表1 2组患者满意度比较分)

2.2 2组用药依从性比较(表2)

表2 2组用药依从性比较 (例)

2.3 2组生活质量比较(表3)

表3 2组干预前后生活质量评分比较分)

3 讨论

3.1 肺结核及其护理模式分析

肺结核具有传染性强、病程长及治疗费用高等特点，主要病理改变为渗透性病变、增殖性病变或干酪样坏死等[11]。目前肺结核主要通过药物治疗，而肺结核患者，尤其是流动人口，因其整体文化程度相对较低，经济基础相对薄弱，且疾病认知和重视程度较低，常常因擅自增减药物而影响治疗效果，极易造成患者耐药性、反复发作或长期感染等临床症状，进而加重患者经济负担，降低患者治疗依从性，甚至导致患者丧失劳动能力而引发一系列家庭和社会问题[12-13]。因此寻找一种有效的护理模式，提高患者对疾病的认知程度，改善用药依从性，优化患者生活质量尤为重要。常规护理针对性较弱，无法达到理想和预期的护理效果。团体认知行为治疗[14]是一种新型心理护理模式，其可在心理教育、行为、认知及预防复发等四种要素的治疗方案体系下有效引导患者发生认知程度、负面情绪及抵触行为等方面的改变。

3.2 团体认知行为治疗对肺结核患者治疗依从性影响

本研究中观察组在环境与指导、爱护与关心、技术与护理服务的满意度评分及用药依从性均高于对照组，提示团体认知行为治疗能有效改善护理质量，提高患者满意度，提高患者用药依从性。分析认为，舒适的医院环境、团队作用及护理人员的人文关怀和专业素养可有效改善护理质量，提高护理满意程度。团体认知行为治疗可在团队的作用和辅助下纠正患者对肺结核药物的错误见解和认知，缓解患者对疾病本身及化学药物的恐惧和忧虑[14]。有研究[15]表明，团体认知行为治疗中心理教育和疏导方面可有效降低患者病耻感，提高患者疾病和治疗认知程度，从而提高患者用药依从性。

3.3 团体认知行为治疗对肺结核患者生活质量的影响

干预后，观察组生活质量各维度评分均优于对照组，提示团体认知行为治疗提高了患者生活质量。分析认为，肺结核患者在面临疾病痛苦的同时，还会失去经济来源，提高生活成本，甚至面临婚姻和家庭破裂等危机。因此肺结核的治疗目标不仅要确保用药依从性，提高治疗效果，还需要改善患者社会功能、身体机能及情绪控制等。而团体认知行为治疗可充分发挥团队优势，应用认知技术，引导患者纠正误导认知，重新建立正确的认知和世界观，提高其认知功能。在提高患者用药依从性地基础上逐步恢复身体各项代谢机能，提高免疫力，改善躯体功能。此外，此种护理模式还可以通过团体活动、认知技术及控制情绪等方式舒缓患者因疾病带来的焦虑抑郁等负面情绪，提高患者情绪管理能力，恢复者社会功能[16-17]。