肾病患者医疗花费趋势研究——基于北京市某三甲医院的分析

毕书红，李紫繁，汪 涛，王 悦，张 晨，计 虹，石 菊

(1.北京大学第三医院肾内科，北京 100191； 2.北京大学经济学院，北京 100871； 3.北京大学第三医院信息管理与大数据中心，北京 100191)

近年来，肾病在世界范围内成为危害居民健康的严重疾病，肾病患者面临着巨大的健康损失和死亡风险。据估计，肾病在全球的患病率为8%～16%[1]。根据IHME(Institute for Health Metrics and Evaluation)的研究，1990年慢性肾病死亡人数占人口总死亡人数的1.31%，而2017年这一比例上升至2.20%，年均增长率为1.29%，超过了大多数疾病。

中国也面临同样的问题，在过去10年中，中国慢性肾病造成的死亡人数每年增加3.14%，每百万人死亡人数从9.09增加到12.45，增长速度超过大多数国家[2]。肾病患者的疾病经济负担因此成为了政策制定者关注的重要问题。在公共卫生领域，慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)和终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的经济负担也成为了学者重点研究的问题[3]。

既往有学者曾对我国肾病患者的医疗负担进行研究[4-8]，指出肾病患者医疗花费的总体特征为高患病率和高疾病负担，同时也指出我国医保政策在保障此类疾病方面的缺陷，然而这些研究主要关注患者较短时期内的医疗花费。本研究旨在通过观察肾病患者2012—2017年的相关数据，分析门诊及住院费用的时间趋势，并且针对费用变化趋势背后的影响因素进行讨论，相比同类研究，本研究采用时间跨度更长、样本量更大的数据，能够进行较长时段的时间趋势分析。此外，本研究采用的数据由医院信息系统直接提取，与通过患者调查获得的数据相比，本研究数据可能更为准确可靠。

1 资料与方法

1.1 病例资料

数据由北京市某三甲医院电子信息系统提取，包含了2012年1月1日至2017年12月31日的就诊样本。数据包括门诊和住院的信息，具体采集患者性别、年龄、就诊时间、疾病编码、住院天数、医疗花费等信息。根据疾病编码(ICD10)对肾病患者进行筛选。具体疾病名称包括肾炎、肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾病、尿毒症等。本研究所称肾病患者在诊断中包含了以下编码：B18.1、E85.0、I12.0、I12.9、I13.1、I13.9、I15.0、I15.1、I70.1、K76.7、M10.3、M31.0、N00.8、N00.9、N01.4、N01.7、N01.9、N02.7、N02.8、N03.2、N03.3、N03.8、N03.9、N04.0-N04.3、N04.8、N04.9、N05.0-N05.3、N05.5、N05.7-N05.9、N08.2-N08.5、N11.9、N13.3、N14.1、N14.2、N15.1、N16.1、N17.0、N17.9、N18.8、N18.9、N25.0、N25.8、N28.9、O26.8、O90.4、P96.0、Q61.2、Q61.3、R94.4、S37.0、T86.1、Z49.1、Z99.2。

根据诊断的疾病编码和诊断，本研究将18岁以上患者分为肾病和肾功能不全两组，有肾病诊断但肾功能正常的患者归入肾病组，有肾功能不全诊断的患者归入肾功能不全组。研究同时有两名肾内科医师对疾病诊断进行人工确认和分类，以保证数据的可靠性。为避免个别患者花费影响整体分析结果，分析前去除了总花费最高的0.5%和总花费最低的0.5%样本。性别、年龄等人口统计学特征存在部分缺失，但总费用和分类别费用完整的数据在样本中予以保留。最终住院患者样本为4 332人次，门诊患者为39 534人次。

本研究开始前已经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审查批准，批准文号为(2020)医伦审第(317-02)号。

1.2 统计学分析

数据用STATA15.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用描述性分析和多元方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017年门诊及住院肾病患者的人口统计学特征

2017年的肾病患者中男性占66.4%；年龄18岁至40岁患者占样本9.6%，41岁至64岁患者占样本41.4%，65岁及以上患者占比最高，达到49.0%；肾病病种中肾病占10.1%，肾功能不全占89.9%(表1)。

2.2 肾病患者门诊及住院费用时间变化趋势

研究分析肾病患者就诊量、次均花费以及人均花费的时间趋势，患者的人均花费被定义为同一患者在同一年内的花费总和，该指标可以更好地反映患者的经济负担。2012—2017年这6年中，肾病患者的门诊和住院费用均表现出了比较明显的趋势性规律。

年门诊人次呈现出严格的逐年递增趋势，平均就诊次数从2012年的3.94次上升到2017年的9.11次。门诊次均花费6年间总体保持稳定，与此形成对比的是门诊人均花费在6年间迅速上升，人均门诊花费由2012年的4 598元上涨到2017年的11 536元，年均增长率为20.1%(图1)。

肾病患者的住院次数基本维持稳定，保持在1.16～1.22次(图2)。从花费看，人均花费与次均花费均上升，且趋势基本相同，年均增长率为7.0%和5.1%(图2)。

表1 2017年肾病患者的描述统计特征

图1 2012—2017年门诊患者人均花费、次均花费和就诊次数

图2 2012—2017年住院患者人均花费、次均花费与住院次数

2.3 肾病患者医疗花费变化的影响因素

门诊患者年人均花费快速上升，而次均花费基本保持不变；住院患者无论年人均花费还是次均花费都基本呈上升的趋势。因而分别分析了导致肾病门诊花费和住院花费上升的原因。

2.3.1门诊：年平均门诊次数的增加 门诊就诊的一个明显特征是肾病患者每年就诊次数快速增加(图3)， 尽管每年门诊人数固定在1 000人左右，但肾病门诊每年就诊人次由3 000余人次增加至近1万人次。2012—2017年其年平均门诊次数从3.94次增加至9.11次，6年间增长超过两倍，年增长率为18.3%。在肾病患者门诊次均花费基本保持稳定的情况下，其年平均门诊次数的增加推高了人均花费。年均门诊次数的增加有两种可能的原因，第一，合并症高发增加了患者的就诊次数，近年来我国糖尿病和高血压患者比例有所增加，这两种疾病是慢性肾病的常见原因，因此带来了肾病发病率的上升，同时肾病患者容易合并心脑血管疾病等，需要多科室诊治，因此患者就诊次数有所增加，合并症可能加剧了疾病的严重程度，从而提高了患者对于疾病检查和治疗的重视程度，使得定期就医的患者比例增加，因而导致了年均门诊次数的增加；第二，医保政策对就诊次数可能存在影响，样本中医保患者占绝大多数，因此患者的就诊行为受到医保政策的极大影响，我国医保近年来对门诊开药量施行了严格的规定，对于绝大部分慢病患者，门诊最多开一个月的用药量，在医保政策的限制下，慢性肾病患者需要增加年门诊次数以保证用药，可能对肾病患者的就诊次数增加有影响。

图3 2012—2017年肾病患者总人数、总人次与年平均门诊次数

2.3.2住院：年平均住院次数与住院时长保持稳定，四大类别医疗费用显著增加 与门诊的情况不同，住院患者的年住院次数保持稳定，且无论肾病患者还是肾功能不全患者，其次均住院时长也不存在明显的上升或下降趋势，而是基本保持在14 d左右。2012—2017年肾病住院患者每年平均住院次数始终保持在1.16～1.22次这一区间，且每年住院人数和人次均无明显增长，因此，住院费用的增长主要来源于次均花费增长本身，而非由于年均住院次数的增加。肾病住院患者所支付的6大类别医疗费用6年间的变化情况见图4， 6类费用中，全部类别都表现出明显的上升趋势，呈上升趋势的类别按占总费用比例从高到低依次为药品类、耗材及其他类、诊断类、综合医疗服务类、治疗类以及血液和血液制品类。6类费用除药品类在2015年以后出现下降，血液和血液制品类在2014年这一年短暂下降以外，其余类别均保持了较为稳定的增长。6类医疗费用在总住院费用的相对比例见图5，药品类费用最多，2017年肾病患者次均总花费中12 524元属于药品类支出，占当年平均次均总花费的32.4%；耗材类费用次之，在2017年9 215元为耗材类费用，占23.9%。2017年肾病患者次均诊断类费用、综合医疗服务类费用、治疗类费用分别为6 335元、5 672元、2 931元；血液和血液制品类费用最少，为1 960元。6类费用在2012—2017年的增长情况见图5，综合医疗服务类费用增长最快，6年增长71.3%，诊断类费用增长速度紧随其后(53.2%)， 治疗类费用增长速度最慢(14.9%)， 这6类费用的同时增加导致了住院患者次均花费6年间的快速增长。

图4 2012—2017年肾病住院患者分类别次均花费

A, drug; B, medical material; C, diagnosis; D, general medical service; E, treatment; F, blood products.

3 讨论

本研究发现肾病患者门诊花费和住院花费均出现了较为明显的增长，这一结论与相关文献的发现相吻合[8]。2014—2016年次均费用增加是北京市医疗费用增长的主要驱动因素，因此，北京市肾病患者疾病医疗花费的增加可能具有普遍性。

本研究同时分析了肾病门诊患者和住院患者花费增加的影响因素。门诊人均花费的增加主要源于年均门诊次数的增加。2012—2017年年平均门诊次数从3.94次增加至9.11次，使得2017年的门诊人均花费10倍于门诊次均花费。这一现象可能来源于患者对肾科疾病重视程度的增加，以及肾病患者容易有心脑血管疾病、血糖高等合并症，故需多次到医院诊治。住院人均花费的增加主要来源于次均费用的增加，其中药品类、耗材类、诊断类、综合医疗服务类这4类医疗费用的快速上升导致了次均费用的增加。

此外，本研究还探究了性别、年龄组和并发症等相关风险因素对于肾病患者费用的影响，但并未发现上述风险因素存在和肾病患者人均费用或次均费用有相同的变化趋势，且不同性别、年龄组之间的费用也不存在有统计学意义的差异。

本研究将样本的医疗花费情况和其他国家的类似研究进行了横向对比，不同国家肾病患者花费的差异较大。由于本研究样本来源于北京某三甲医院，患者的收入水平和医院的医疗水平介于发达国家和发展中国家之间，因此本研究将分析结果同时与发达国家和发展中国家的情况进行了比较。总体而言，本研究中肾病患者年均医疗费用比发达国家低，如瑞典2011年4～5期慢性肾病患者的年医疗费用为9 600欧元[9],2011—2013年美国慢性肾病患者的年度直接医疗支出总额中位数为12 877美元[10]，在英国，透析患者2009—2010年平均直接护理成本为27 000英镑[11]。有以下几个原因可以解释本研究和上述研究的费用差异，首先，上述研究中涉及的肾病严重程度并不完全相同，部分研究的样本只包含疾病程度最严重的患者，如慢性肾病4～5期的患者，而该群体比其他肾病患者花费更高；其次，这种差异可以归因于医疗卫生系统之间的差异，如中国医疗服务和药品价格受到严格管制，因此医疗费用可能低于没有管制的国家；最后，发达国家往往配备更昂贵的医疗器械和服务，这可能导致患者的费用更高。与此相反，其他发展中国家肾病患者的花费低于本研究，如2014年印度肾病患者的年均费用为3 181美元[12]；在泰国，2010年慢性肾病死亡患者的次均住院费用为1 957美元，未死亡的慢性肾病患者次均住院费用为592美元[13]。不同的社会经济状况和医疗质量都可能导致本研究样本与其他发展中国家样本之间的费用差异。

本研究的主要局限在于所采用的数据仅来源于一所医院。数据来源于三甲医院，收治的患者严重程度会重于社区医院患者，样本中患者所患肾病的严重程度以及患者花费均可能高于北京市医院平均水平。但本研究样本取自北京具有代表性的一家三甲医院，患者数量多，数据来源可靠，因此研究结果可能具有一定的借鉴意义。

本研究有助于为医疗改革决策者提供参考，一方面，应重视以慢性肾病为代表的肾病患者年平均门诊次数的快速增长，以及相应的医疗费用的明显增加，这一现象对患者和国家医疗卫生体系都可能带来一定影响；另一方面，尽管肾病患者的次均药品类费用从2015年起略有下降，但药品类和耗材类费用总体上仍然保持了较快增长，对于推高住院次均费用起到了主要作用。与此同时，体现医护工作者核心价值的治疗类费用在6类费用中的增长速度最低，6年仅增长14.9%。这一趋势表明，未来的医疗费用调控应当适度抑制药物类和耗材类费用的过快增长，并适度提升治疗类费用和医疗服务费在总花费中所占比例。也应看到，医疗花费的增长有其自身的积极意义，因为医疗费用的提高也体现了医疗市场新的供需关系，随着居民收入增加和医保补偿的提高，医疗服务需求将进一步增长且更为充分地得到满足。