口腔黏膜病患者口腔种植的时机及注意事项

周培茹，蒋 析，华 红△

(北京大学口腔医学院·口腔医院，1.口腔黏膜科，2.种植科 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

随着口腔种植技术的发展，种植修复被越来越多地用在缺失牙患者的修复治疗中。我国种植牙数量呈不断增长态势，在2011—2018年，国内种植牙数量由13万颗快速增长，复合增长率达到51.7%，到2019年已达到312万颗，是全球种植牙数量增长最快的国家之一。种植体存留率较高，种植体支持的单冠5年存留率为96.4%，种植体支持的固定局部义齿及天然牙-种植体联合支持义齿的存留率分别为94.5%和91.3%[1]。种植牙成为越来越多缺牙患者首选的修复方式。口腔黏膜病是口腔的常见病、多发病，而且多为慢性病。近10年来，随着社会的发展，环境污染的加剧，社会压力的增大，以及饮食结构、心理状态和生活方式的影响，口腔黏膜病的发病率呈上升趋势。国际上报道的口腔黏膜病患病率为4.9%～64.7%，而在中国，口腔黏膜病的总体患病率高达10.8%[2]。口腔黏膜病不仅直接影响患者的说话、进食、吞咽和张口等生理活动，还间接影响着患者的口腔健康及口腔相关学科的治疗(如修复、种植修复)。近年来，罹患口腔黏膜病的患者种植需求也日趋增多，明确口腔黏膜病患者种植的适应证、种植修复的时机、注意事项等，将有助于口腔黏膜病患者种植修复的规范开展，避免或减少并发症的发生。

1 口腔黏膜病患者可否行种植修复

口腔黏膜病以往被认为是口腔种植的禁忌证，但这一观点缺少循证医学的证据支持。近年来，口腔黏膜病患者行种植修复的临床报道逐渐增多，但仍须持谨慎态度。有研究显示，口腔扁平苔藓(oral lichen planus, OLP)、大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa, EB)、干燥综合征(Sjögren syndrome, SS)、硬皮病(scleroderma, Sc)患者的种植体存留率与健康对照组差异无统计学意义。而对于天疱疮(pemphigus, PV)和红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)等口腔罕见疑难病患者，因其口腔病损的特殊性，行种植修复病例尚少见，尚无明确的结论指导临床,最新天疱疮欧洲指南不建议天疱疮患者行口腔种植治疗。最新的一项系统综述(1980—2018年)较全面系统地分析了口腔黏膜病患者的种植相关问题[3]，该研究结果显示，100例OLP患者共安装了302颗种植体(大部分为固定式种植义齿修复，种植体负载的全口义齿仅占1.6%)，平均随访44.6个月，种植体存留率为98.3%；27例EB患者口内安装了152颗种植体(80%为固定式种植义齿，20%为种植体负载的可摘覆盖义齿)，平均随访32.6个月，种植体存留率为98.7%；71例SS患者口内安装了272颗种植体(44.6%为种植体负载的可摘或全口义齿，55.4%为固定式种植义齿修复)，平均随访45.2个月，植体存留率为94.2%；6例系统性硬皮病(systemic scleroderma, sSc)患者口内安装了44颗种植体(2例患者采用种植体负载的覆盖义齿，其余4例采用种植全口或局部义齿)，平均随访37.5个月，种植体存留率为97.7%；此外，该综述还报道了1例PV患者(2颗种植体)和1例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者(6颗种植体)，种植修复随访24个月后，其种植体的存留率为100%。由此看出，口腔黏膜病患者是可以开展种植修复的，建议在严格遵守种植相关治疗指南的前提下开展缺失牙的种植修复，对于一些循证证据尚不明确的口腔黏膜病患者须慎重选择种植适应证及时机，并且在种植后应密切随访，缩短复诊间隔，以便及时发现问题，及时处理。

2 口腔黏膜病患者种植修复失败原因分析

2020年发表的关于OLP患者种植的系统综述中发现[4]，OLP患者上颌的种植失败率(34/195, 17.4%)显著高于下颌(50/313, 16.0%，P= 0.022)。光滑表面种植体失败率(5/6, 83.3%)显著高于中等粗糙表面种植体(43/247, 17.4%，P< 0.001)，而在网纹型和糜烂型OLP患者之间或男女之间种植体失败率差异无统计学意义，考虑到OLP有癌变风险，该综述还单独分析了纳入的10例OLP发展成为口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)的种植患者，发现其种植失败率高达90.6%(29/32)，在分析原因时发现种植失败的原因并不是由于种植体骨结合的丧失，而是由于切除肿瘤的同时去除了相应种植体，该研究排除了OLP的癌变等干扰，最终得出合并种植失败率很低(2.7%, 14/523)的结论，发生种植失败的时间为种植后的(25.4 ± 32.6)个月。因此推荐种植医师对OLP患者进行种植修复时，要注意选择中等粗糙表面的种植体。对于存在较高癌变风险或倾向的OLP患者，如OLP病损位置为舌部、临床表现为糜烂型OLP患者,或有吸烟、饮酒等不良生活习惯的OLP患者，以及丙肝病毒感染的OLP患者[5]，应尽量避免或谨慎选择种植修复，且种植术后要密切随访。

SS患者由于唾液分泌减少，易发龋齿，导致牙齿的缺损甚至缺失，其口腔修复治疗是口腔科临床工作的棘手问题，且通常被列为种植的禁忌证。而实际上，将口腔种植修复应用于SS患者，可很大程度提高患者的生活质量。2019年发表的一篇系统综述分析了不同类型SS患者的种植失败率[6]，综述纳入19项研究共186名患者(712颗种植体)，平均随访72.5个月，种植失败率为4.1%(29/705)，可见SS患者种植失败率相当低，应将口腔种植修复视为该类患者可选择的治疗，需要注意的是，该研究发现SS患者种植体周围边缘骨吸收(marginal bone loss, MBL)高于一般人群，且进一步对原发性和继发性SS进行亚组分析发现，继发性SS患者种植失败率(6.5%，12/184)高于原发性SS患者(2.5%，3/118)。由于较为迅速的MBL是导致远期种植失败的原因，在种植修复时，可能需要更为谨慎地选择SS患者，尤其是继发性SS患者进行治疗，同时加强密切随访和监测。

3 口腔黏膜病患者种植修复时机和注意事项

大多数口腔黏膜病患者行种植修复后，其种植体存留率和种植体周围健康程度与正常人无明显差异，疾病的控制程度要比疾病本身对种植修复的影响更大。因此，在口腔黏膜病患者中，通过口腔种植修复改善口腔功能和健康程度、提高生活质量是可行的。但与此同时，应严格选择适应证，明确患者的种植修复时机，同时采取必要的预防和治疗措施，加强随访。

在对患有口腔黏膜病及全身系统性疾病的人群进行种植修复时，应首先考虑以下问题[7]：(1)种植修复是否会对患者的健康构成威胁; (2)种植修复时是否需要对口腔病损采取具体的预防或保护措施; (3)当种植并发症发生时可否立即控制; (4)准备使用的种植系统和手术方法是否具有良好的长期效果及安全性; (5)患者能否长时间接受随访; (6)患者是否能够做到严格的口腔健康维护。在这些问题都考虑全面的前提下，针对特定的口腔黏膜病，还应遵循以下更为具体的要求和注意事项。

3.1 干燥综合征

对于口腔干燥(口干)的患者，在种植修复前，要明确口干的原因并对口干及其并发症给予积极的治疗或干预。伴发的口腔感染性疾病，如牙周炎、龋齿或真菌感染等，都应在种植前行系统治疗。口干患者由于缺乏唾液的冲刷作用，更易在种植体的颈部区域存留食物残渣，从而影响种植体周围的健康。因此种植后应缩短复查时间，以防止种植体周围炎的发生[8]。对于确诊的SS患者，应注意以下问题：(1)种植前，要评估疾病的严重程度及相关并发症，对于继发性SS患者，还应考虑到患者的四肢关节肿痛程度以及手灵活度，以确定其在种植修复后有能力维持口腔健康; (2)口腔清洁能力; (3)必要时种植前预防性使用抗生素，并评估由此造成的菌群失调问题; (4)应全面考虑此类患者长期使用免疫抑制剂对种植体可能的影响，该类药物可破坏种植体周围黏膜完整性，增加种植体周围黏膜炎的易感性; (5)必须定期随访以发现各种并发症，并及时处置[9-10]。

3.2 扁平苔藓

OLP是一种常见的慢性炎症性皮肤黏膜病，属于口腔黏膜潜在恶性病变的一种，2019年发表的meta分析显示该病的恶变率为1.14%[5]，国内报道的恶变率为0.24%[11]。在对OLP患者进行种植修复时，必须考虑到潜在的风险，须密切监测OLP的病情变化以及种植体的情况[4]。根据目前研究显示，OLP患者不能行种植修复的主要问题是患者牙槽骨数量和质量不符合种植的要求；OLP患者种植修复失败也通常不是OLP病变本身所致，而是因为患者牙槽骨质量差或OLP出现不良后果所致。因此，在制定OLP患者种植修复计划前，应全面评估其种植的风险、考虑利弊以及出现可能的并发症等问题。OLP患者种植修复注意事项如下：(1)种植前关注患者种植牙周围黏膜情况; (2)避免在OLP的糜烂期行种植修复; (3)应在OLP病情得到控制后再行种植修复; (4)推荐局部使用糖皮质激素控制OLP糜烂; (5)种植后应要求患者定期随访并接受口腔卫生指导，以减少种植体周围黏膜炎和种植体周围炎的发生，还应密切监测OLP向OSCC的恶性转化[3，9-10]。

3.3 大疱性表皮松解症

EB为先天性家族遗传性皮肤病，其特征是在受到很小的摩擦或创伤时口腔黏膜及皮肤等部位易产生水疱。根据目前对EB患者的种植研究显示，此类患者尚无明确的口腔种植禁忌证，但是由于EB患者在小创伤(如切口或皮瓣治疗)后易形成水疱或糜烂，其种植手术的实施相对复杂。在种植修复中应注意：(1)在手术钻孔时应尽量减小负压吸引对黏膜的损伤，并将吸引器与骨而不是软组织接触；(2)注意保护口腔软组织，如唇部涂抹润滑剂或医用凡士林等，侧方牵引颊部时动作要轻柔，避免造成口腔黏膜的损伤[9]。

3.4 硬皮病

Sc是一种以局限性或弥漫性皮肤、黏膜及内脏器官结缔组织纤维化、硬化及萎缩为特点的结缔组织病,可以引起多系统损害。根据病变累及范围，可将其分为局限性Sc和系统性Sc。Sc皮肤黏膜表现可呈典型的连续带状白色病损，或呈较硬的白色斑块。不论是局限性Sc或系统性Sc患者均可出现牙周膜增宽、牙齿发育迟缓、牙齿迟萌、张口受限、下颌骨变短(牙弓缩短)、下颌角发育迟缓以及错牙合畸形等[12]。因此，对于Sc的患者种植修复时应注意：(1)由于患者可出现唾液量少、舌强直、张口受限等问题，需要认真评估其口腔清洁能力；(2)由于患者手的灵活性下降和小口畸形等问题，需考虑种植手术操作难度及患者未来摘戴义齿的难度等；(3)在做种植决策、制定治疗计划和种植体维护时注意与风湿免疫科医师加强合作[3]，以监测病情，随时对整个种植修复过程做出调整。

3.5 系统性红斑狼疮、天疱疮、黏膜类天疱疮(mucous membrane pemphigoid, MMP)

SLE是一种以抗体和免疫复合物形成，并介导器官组织损伤的自身免疫性疾病，临床上常存在多系统受累表现。患者血清中存在大量抗体，免疫复合物沉积在小血管，引起血管炎的病理损害，导致多器官功能受损。PV和MMP均属于自身免疫性大疱性黏膜皮肤疾病，其特征是皮肤和黏膜起疱，疱破后留下糜烂或溃疡，不仅影响皮肤和口腔黏膜，还累及鼻黏膜，眼结膜，生殖器、食道、咽喉的黏膜[3]。由于这些患者发生种植体周围炎的风险极高，应强调对此类患者行种植修复尽量选择在疾病得到有效控制的阶段进行。此外，此类患者行种植修复时，应与风湿免疫科、皮肤科、口腔黏膜科等专科医师密切合作，术前使用抗生素预防感染，术后密切随访，并应考虑此类患者长期使用激素及免疫抑制剂对种植体可能的影响，以避免或减少种植体周围炎的发生[7]。

4 种植修复相关口腔黏膜病的处理

种植修复后可出现口腔黏膜损害，如过敏性接触性口炎(allergic contact stomatitis, ACS)和接触性苔藓样反应(oral lichenoid contact lesions, OLCL)，二者均与种植或修复材料的超敏反应有关。ACS一般是由T细胞介导的迟发型超敏反应，临床上以红斑、水疱、溃疡、疼痛、烧灼感或瘙痒等症状为特征[13]。OLCL是指口腔黏膜接触金属材料后，局部出现的类似OLP样的反应[14]。OLCL可能与患者接触金属汞或其他金属(如金、钯、锡、钴、铬、镍)的迟发型超敏反应相关[15]。如种植后黏膜出现OLCL类损害，应嘱患者及时做斑贴试验，以明确致敏原，必要时更换种植体上部金属材料[16]。此外，建议将种植体金属材料组分在包装上标明，以便于种植医师做出更有利的选择[17-18]。种植体中的钛被认为是组织相容性极好的惰性金属，致敏率低。国外曾对1 500名种植患者的研究发现，仅有9人对钛敏感，斑贴试验呈阳性[19]。目前国内尚未见针对钛金属的斑贴试验，也未见纯钛种植体发生过敏的报道。

随着口腔黏膜病患病率的增高及人口老龄化的加剧，种植医师需要面临越来越多的口腔黏膜病患者的种植问题。口腔黏膜病并不是种植的绝对禁忌证，大部分口腔黏膜病患者的种植体存留率与健康对照组相当。但口腔黏膜病患者行种植修复时，应严格选择适应证及种植时机。此外，还要注意以下问题：(1)综合评估口腔黏膜病患者治疗的收益和风险；(2)种植前对各种可能发生的特殊情况应有处置预案及措施；(3)应将种植修复的时机选在口腔黏膜疾病得到有效控制的阶段进行；(4)种植后密切随访，对唾液减少、糜烂控制、黏膜感觉异常、癌变监测等问题应重点关注；(5)种植修复前应明确种植材料的组成成分，重视过敏史询问，必要时行斑贴试验，避免使用可疑过敏修复材料；(6)临床工作中经常发生灼口综合征患者与口腔种植医师的纠纷问题，因此对灼口综合征患者的种植病例选择应非常慎重。

综上所述，在临床工作中应重视口腔黏膜病患者种植修复相关病例的收集及积累，以提供更多循证医学证据，推动口腔黏膜病患者种植修复的规范和有序发展。