住院患者抗深部真菌感染药物使用合理性分析

惠锐玲

作者单位： 655000 云南省曲靖市第一人民医院感染科

医疗技术不断进步，糖皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗药物等使用较多，加之血液透析、深静脉置管、移植等侵入性操作的应用，增加了深部真菌感染的发病率，抗真菌药物的使用明显增加[1]。由于抗真菌药物种类较多，临床应用出现不合理用药现象，对疾病的治疗效果产生影响，甚至引起用药安全问题，故临床必须对其引起重视。为保证患者的安全，规范深部抗真菌药物的使用显得尤为重要[2]。本研究回顾性分析住院患者抗深部真菌感染药物的临床资料，旨在分析住院患者抗深部真菌感染药的使用合理性，现将内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2019年1-9月云南省曲靖市第一人民医院214例住院患者使用抗深部真菌感染药物的临床资料，由主管医师填写药物使用情况，并经由患者确定。214例患者中男132例，女82例；年龄15～74(41.79±10.38)岁；其中血液科78例，呼吸内科56例，神经外科30例，骨髓移植科16例，心血管科10例，神经内科9例，感染科8例，移植科7例。患者均对本次研究内容知情，签署有关知情同意书，医院伦理委员会批准本次研究。

1.2 方法 抗深部真菌感染药物使用合理性评价指标主要有用药方法、用药指征、用药疗程及用药剂量。评价过程中将《抗菌药物临床应用指导原则》《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》作为原则，将患者具体情况作为依据，参考药物的使用说明书，准确评价药物的使用合理性。

2 结 果

2.1 深部抗真菌药物使用情况 214例住院患者共使用抗深部真菌感染药物780例次，其中氟康唑占比40.00%(312例次)，两性霉素B占比31.67%(247例次)，伊曲康唑占比13.21%(103例次)，伏立康唑占比10.00%(78例次)，卡泊芬净占比3.72%(29例次)，米卡芬净的占比1.41%(11例次)。见表1。

表1 深部抗真菌药物使用情况

2.2 深部抗真菌感染药物不合理使用情况 780例次抗深部真菌感染药物的使用中，使用不合理71例次占比9.10%。其中氟康唑占比最高为60.56%(43例次)，其次是伏立康唑、伊曲康唑。不合理使用类型中，给药频率不合理占比最高为33.80%(24例次)；其次是负荷剂量方式、未负荷剂量、无指征。见表2。

表2 深部抗真菌感染药物不合理使用情况

3 讨 论

受检验方式及检验水平等因素的影响，深部真菌感染的诊断受限，对疾病的治疗和归转产生影响，疾病早期诊断难度较大。按照3级诊断标准来看,此次参与调查的患者所依靠经验、预防性用药进行干预，少有确诊治疗及临床诊断用药患者。深部感染病情危重，死亡风险高，且预后极差，临床认为应对拟确诊患者采取经验性治疗，但对于预防性用药指征，临床中还存在许多争议。就目前的研究成果来看，关于血液系统恶性疾病化疗、艾滋病、移植物抗宿主病长期使用糖皮质激素等免疫抑制患者进行预防用药，临床中已经达成共识。但预防用药会引起不良反应和耐药作用，对于不存在免疫抑制的患者，临床并不建议进行预防性用药。在实际工作中，患者往往合并诸多危险因素，对于存在主要和次要临床特征的患者、存在指南明确预防指征的患者，应当考虑预防用药。

深部真菌感染的特点是预后差、病情重、病死率高，对于艾滋病、恶性肿瘤、移植、长期糖皮质激素治疗等患者需采取一定的预防措施。本研究中，214例次住院患者共使用抗深部真菌感染药物780例次，其中氟康唑占比40.00%，两性霉素B占比31.67%，伊曲康唑占比13.21%，伏立康唑占比10.00%，卡泊芬净占比3.72%，米卡芬净占比1.41%。在预防深部真菌感染的过程中，多数患者选择氟康唑、两性霉素B等药物，以求达到更好的预防效果。本研究中，氟康唑的不合理使用情况较多，其次是伏立康唑，伊曲康唑也有较多不合理使用情况，两性霉素B及卡泊芬净的不合理使用情况较少。在深部真菌感染药物的选择上，氟康唑出现较多的不合理使用情况，临床选择药物应将患者病情作为基础，选择合适的药物，避免药物不合理使用情况[3]。

本研究结果显示，在不合理使用类型中，给药频率不合理占比最多，其次是负荷剂量方式、未负荷剂量、无指征，药品选择、给药途径不合理使用较少。给药频率不合理多表现在氟康唑上，由于氟康唑的半衰期保持在30 h，给药频率应保持在每天1次，与氟康唑相比，伏立康唑的半衰期较短，给药频率应保持在每天2次，有些患者混淆了两种药物，出现氟康唑每天服用2次，伏立康唑每天服用1次的情况，增强了真菌的耐受性，影响患者的预后恢复[4-6]。负荷剂量方式的不合理现象较为严重，比如氟康唑说明书推荐的给药方式为单次剂量增加，但调查中发现部分患者直接增加了给药频率[7]。未负荷剂量则耽误了患者的最佳治疗时机，例如肾病患者严重的肾毒性，其机体耐受性较差，给予药物时应缓慢增加剂量，以达到最佳的治疗时机，情况稳定后才可持续用药，但很多患者出现初始药物剂量较大的情况，影响预后恢复效果[8-9]。近年来，抗真菌药物的使用越来越广泛，从而导致药效降低、交叉耐药、不良反应等严重问题。此次调查中，用药时未负荷剂量发生率达到15.49%，给药频率不合理发生率达到33.80%。实际临床中，部分患者因未给予负荷剂量错过最佳的治疗时机，对其预后产生影响。例如严重肾毒性限制了两性霉素B的使用。由于患者机体对药物耐受性差,必须进行缓慢滴注，逐步增加剂量。治疗性用药时，为更快达到有效浓度标准，避免错过最佳的治疗时机，应当适时采取负荷剂量治疗，病情稳定后进行序贯给药。此次研究显示，参与调查的患者中，16.90%的患者负荷剂量不合理，以氟康唑负荷剂量给药为例，其推荐方式为增加单次剂量，但在此次调查中，给药频率和方式均有不恰当情况，伊曲康唑说明书推荐负荷剂量为给药2 d，实际中部分患者仅给药1 d，并按照该剂量维持治疗。上述所存在的负荷剂量不合理问题会延迟病情达到稳定的时间，错过最佳治疗时机。

针对上述问题，建议医院采取积极措施进行抗菌药专项整治活动，有效控制抗深部真菌感染药不合理使用问题，严格规范及界定抗深部真菌感染药使用指征、药品选择、给药剂量、频率等。国家和有关部门也应出台相关的政策规范临床用药,强化督导和监管力度,在达到理想治疗效果的同时,减轻患者经济与身体负担。

综上所述，在住院患者抗深部真菌感染药物的使用中，常选择氟康唑、两性霉素B等药物，不合理使用则表现在给药频率、负荷剂量等方面，医院应加强管理整治，降低药物的不合理使用率，促进患者的恢复。