181例阔韧带肿瘤的病例分析

王文文 侯丽娟

(首都医科大学附属北京同仁医院妇产科, 北京 100176)

阔韧带肿瘤包括真性阔韧带肿瘤及假性阔韧带肿瘤。真性阔韧带肿瘤是指起源于胚胎发育过程中退化组织的残迹或阔韧带本身组织成分(如肌组织、纤维组织、血管、淋巴管、神经及间皮等)的肿瘤。这种肿瘤临床上比较少见，且缺乏特征性的临床表现和影像学检查手段，术前极易误诊。假性阔韧带肿瘤指原发于邻近器官如子宫、输卵管、卵巢或肾上腺等良性肿瘤凸入阔韧带内或恶性肿瘤转移至阔韧带内[1]。本研究将对自2011年来首都医科大学附属北京同仁医院收治的181例阔韧带肿瘤患者的临床特征进行分析，以了解该肿瘤的临床和病理特点。

1 病例资料

1.1 研究对象

选取2011年1月至2019年8月首都医科大学附属北京同仁医院诊治的181例阔韧带肿瘤患者为研究对象，所有病例均经手术和病理诊断确诊。诊断标准参考《实用妇产科学》[1]。真性及假性阔韧带肿瘤患者均列入本研究。收集患者的年龄、性别、临床症状及体征、影像学检查及治疗情况等资料。通过门诊及电话进行随访。

1.2 患者主要临床表现

本研究181例患者中年龄最大75岁，年龄最小25岁，平均年龄(44.9±8.6)岁。无临床症状于常规查体中发现病变者有108例(59.7%)，有症状者多以腹部肿块(16.0%)、尿频(10.5%)、月经改变(8.8%)、痛经(3.9%)、腰酸(1.1%)等为主要表现，详见表1。

表1 主要临床表现Tab.1 Clinical characteristics n(%)

1.3 诊断与治疗

入组的所有患者应用超声进行诊断。术前诊断为子宫肌瘤者为176例(97.24%)，术前诊断为卵巢囊肿者为4例(2.21%)，术前诊断为盆腔肿物者为1例(0.05%)。入组的所有患者均采用手术治疗。根据患者的年龄、有无生育要求、术中冰冻病理等确定手术方式。117例采用腹腔镜手术，64例采用开腹手术。行阔韧带肿瘤切除术者为145例，行阔韧带肿瘤切除+子宫切除术者为34例，行阔韧带肿瘤切除+患侧附件切除术者为2例。

1.4 病理类型

163例(90.06%)患者为假性阔韧带肿瘤，均为起源于子宫的平滑肌瘤凸向阔韧带。18例(9.94%)患者为真性阔韧带肿瘤，其中13例(7.18%)为阔韧带平滑肌瘤，3例(1.66%)为阔韧带中肾管囊肿(图1)，1例(0.55%)为阔韧带血管瘤(图2)，1例(0.55%)为阔韧带淋巴管瘤，详见表2。

图1 阔韧带中肾管囊肿的病理切片(HE staining,4×)Fig.1 Pathological section of cyst of middle renal duct in broad ligament

图2 阔韧带血管瘤的病理切片(HE staining, 20×)Fig.2 Pathological section of hemangioma in broad ligament

表2 真性阔韧带肿瘤的病理类型Tab.2 Pathological pattern of true broad ligament tumorn(%)

1.5 术后合并症

1例(0.55%)阔韧带平滑肌瘤患者出现患侧下肢皮肤感觉减退，口服营养神经药物后好转。1例(0.55%)阔韧带囊肿患者出现患侧下肢上抬及内收受限，需经外力辅助方可完成上述动作。

2 讨论

阔韧带为一翼状腹膜皱襞，其内侧2/3包绕输卵管，外侧1/3由输卵管伞端向骨盆侧壁延伸。因解剖位置的特殊性，阔韧带肿瘤多无症状,多为查体发现。且阔韧带与子宫、附件关系密切,易被误诊为卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔肿物等。江忠清等[2]的研究中，44例原发性阔韧带肿瘤术前能正确诊断者只有2例,误漏42例, 误诊率高达95.45%。首都医科大学附属北京同仁医院妇产科收治的181例阔韧带肿瘤患者均误诊为子宫肌瘤、卵巢囊肿或盆腔肿物。分析其原因可能为:①阔韧带肿瘤发生率低，缺乏特征性的临床表现；②临床医生及超声诊断学医生缺乏相关的经验。本研究的所有患者术前均为超声诊断，因此对可疑阔韧带肿瘤患者术前可结合盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查。MRI检查有良好的软组织分辨性，在判断肿瘤性质、与周围组织的关系方面具有优势[3-4]。

尽管原发性阔韧带肿瘤发生率低，但文献[5-9]报道病理类型多样，多为良性。常见的为来自于间胚叶的平滑肌瘤，起源于阔韧带内的平滑肌组织或血管平滑肌组织。另外一类常见的病理类型为阔韧带囊肿，其为胚胎时期中肾管残留囊肿，发生在阔韧带前后叶之间，一般不大，单侧、囊性、多无症状，镜下见囊壁为立方上皮，囊内含清亮液体[5]。阔韧带浆液性囊腺瘤有一定报道[6-7]，其他病理类型包括脂肪瘤、神经鞘瘤、神经节瘤、血管瘤、淋巴瘤等均少见[8-9]。本研究中阔韧带肿瘤包括阔韧带平滑肌瘤、阔韧带囊肿、淋巴瘤及血管瘤，其性质均为良性。但阔韧带恶性肿瘤亦有文献[10-12]报道，Chaichian等[10]报道了1例阔韧带平滑肌肉瘤，Miyoshi等[11]报道了2例原发性阔韧带腺癌，Itonaga等[12]报道了1例极为罕见的神经内分泌癌。因此一旦明确阔韧带肿瘤，宜尽早手术治疗。

手术范围需根据患者年龄、生育要求及肿瘤性质等决定。良性者多行肿瘤剥除术, 或同时切除附件和/或子宫。恶性者参照子宫、卵巢恶性肿瘤的治疗指南[13-14], 术后根据病理类型决定辅助治疗方案。由于阔韧带肿瘤的解剖特殊性，输尿管容易向内侧异位，附着于阔韧带腹膜后叶, 经肿瘤下方进入膀胱，故术中需直视下进行操作，注意避免输尿管损伤。肿瘤剥除后，创面充分止血，缝合关闭瘤腔。肿瘤巨大，难以彻底止血者，可先结扎髂内动脉或放置引流管，以防止血肿形成[15]。本研究中1例患者出现下肢皮肤感觉减退，另有1例患者出现患侧下肢内收及上抬受限，推测可能与手术电凝止血过程中损伤神经有关。所以手术中不要盲目止血，尽量避免使用电器械，如无明显的活动性出血可先用纱布填塞压迫止血，如仍有活动性出血再仔细分离结扎活动性出血的血管[16-17]。

综上所述，阔韧带肿瘤发生率低，误诊率高，病理类型多样，一旦发现，尽早手术。手术剥离肿瘤后应彻底止血，减少使用电器械，以避免损伤输尿管及神经。