隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的手术技巧与体会

李祖寅，吴旦，张鑫，王晓亮

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院普外科，上海 201700；2.上海交通大学附属第一人民医院普外科，上海 201600；3.上海交通大学医学院，上海 200025）

随着微创外科技术的不断进步及腹腔镜的普及促使腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的重要手段[1]。由于其切口较小，瘢痕不明显，患者平均住院时间短，易被患者接受。腹腔镜胆囊切除术（LC）术虽已由早期的五孔法[2]变为目前的三孔法[3]，但三孔LC术会留下2个位于剑突下及右上腹瘢痕，1 个瘢痕隐匿于脐缘（见图1A），不能实现完全的无瘢痕化。患者对无瘢痕化的手术要求越来越高，促使其他方法如经自然腔道内镜术（NOTES）[4-5]、经脐入路内镜术（TUES）[6-7]、腹腔镜-内镜单一部位术（LESS）[8-9]、经脐单孔腹腔镜[10]等术式竞相开展。本研究探讨经体毛入路腹腔镜胆囊切除术的手术技巧，该方法使用传统的三孔腹腔镜，通过改变腹部切口大小和位置以达到近似“无瘢痕”的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的11例因患有急性结石性胆囊炎而行隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，所有患者均采用隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术治疗。其中男7例，女4例；年龄29～63岁，平均年龄(43.0±9.3)岁。本研究经医院伦理委员会审批同意。

纳入标准：①符合胆结石诊断标准并经系统检查确诊者；②无腹部手术史且能耐受人工气腹手术者；③无绝对手术禁忌者；④无药物过敏史者；⑤临床资料完善且配合治疗与随访者；⑥同意手术方案并签署知情同意书者。排除标准：①既往有腹部手术者；②严重脏器功能不全、合并恶性肿瘤者；③其他原发性腹腔疾病者；④麻醉、手术耐受力弱者；⑤妊娠期妇女；⑥凝血功能、免疫功能缺陷者；⑦沟通认知障碍，既往精神、心理疾病史者。

1.2 术前准备 所有患者均为择期手术，术前行常规备皮，采用气管插管全身麻醉后取仰卧位，不留置胃管或导尿管。

1.3 方法 ①在脐部下缘做10 mm 弧形切口以便套管穿刺器（Trocar）进入腹腔，助手在患者尾侧控制10 mm腹腔镜，引入CO2气体，形成人工气腹，维持腹内气压12～14 mmHg；②将耻骨联合上阴毛上缘左右两侧各做5 mm 操作切口（见图1B），套管穿刺器经皮下脂肪约4 cm斜行进入肌层，穿过肌层进入腹腔。左侧孔入抓钳，右侧入腹腔镜，由位于患者右侧的术者操控。在此操作过程中，注意不能伤及双侧腹壁下动脉和静脉，同时避免伤及膀胱、子宫和其他盆腔中的重要脏器。左右两侧的5 mm切口在进Trocar前需先从脐部切口引入腔镜，给予腹腔内视野并用腹腔镜探查整个腹腔。对腹腔情况、疾病诊断及解剖结构有初步判断后，再从阴毛上缘做2个5 mm切口穿刺Trocar，以避免伤及重要血管和脏器；③将腹腔镜转为从左侧会阴部Trocar进入，肚脐孔改为操作孔，置入超声刀，右侧会阴部Trocar置入抓钳。

其余操作按LC 术执行：提起胆囊壶腹部，暴露胆囊三角，用超声刀离断三角周围的浆膜，仔细区分胆囊管，用Harmlock夹闭胆囊管后切断。分离胆囊血管并用超声刀将其凝断，并逐步分离胆囊床。完全切除胆囊后，将胆囊装入标本袋，经脐孔取出。最后，检查术野无活动性出血后，撤出超声刀等器械。逐层缝合肚脐下皮肤开口，用生物胶关闭切口，碘伏消毒皮肤切口后用医用敷贴覆盖。

2 结果

随访查11 例经阴毛入路的胆囊切除术患者，手术平均用时30 min，术后未出现并发症。多数患者术后当天即可下床活动，并进流质饮食。所有患者术后1～2 d 出院，对腹部隐瘢痕切口非常满意（见图1C）。由此可见，该术式安全性高、效果好、可行强，与单孔LC 手术比较，难度更低、手术时间更短，腹壁也无明显可见瘢痕。

3 讨论

随着腔镜手术不断发展，LC 术逐渐成熟，因其创伤小，安全性高，患者术后恢复时间较快，切口感染及相应不良反应发生率低[11]，获得广大医患的一致认可。在保证治疗效果的前提下，也满足患者术后切口瘢痕的美观性。广大术者应不断改进腹腔镜器械与技巧以减少手术切口及术后瘢痕。为此，本研究遵循医美原则[12]：切口在保证术式完成的前提下尽可能的小和少，切口选择隐匿部位，如脐缘、阴部体毛边缘等，开展从隐瘢痕切口入路的LC术。

隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术手术体会：①术中使3个Trocar构成三角关系，减少彼此干扰，秉承传统腹腔镜的优点，避免使用单孔腹腔镜导致的“筷子效应”[13]：操作杆在Trocar 外移动相互对冲，不利于稳定手术视野且增加操作难度；②在此基础上，将2个5 mm切口设在耻骨联合上、靠近阴毛上缘两端，再将脐孔Trocar 改为10 mm，即为下方穿刺Trocar，既保障安全，又方便取出胆囊，创伤小，痊愈后瘢痕隐匿；③使用Harmlock夹闭胆囊管的优势在于操作简便、效果好。术者学习周期短，且手术时间短于单孔腹腔镜，出血量更少，术后发生并发症风险更低。

开展本术式过程有3个技术方面的限制因素：①不同患者的胆囊病灶各异，易造成三角分离和夹闭胆囊管，增加手术难度。本术式是先用超声刀分离胆囊管，有利于三角区暴露和后续操作；②腔镜操作杆长度对患者身高有要求，最好使用专门加长的手术器械；③由于阴毛上缘的2个操作孔器械臂过长，仍需注意器械的使用方法和技巧的经验积累。

为满足患者美观、高质量的手术要求，现代微创理念发展应运而生[14]，本研究引入隐匿部位开展的隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术，具有创伤小、术后康复快、切口隐匿及术中可探查腹腔其他器官等优点[15]。值得注意的是，将剑突下及右上腹切口改至阴部体毛上缘处这一微小改动，极大降低愈合后的瘢痕（阴毛缘的5 mm切口）在日常生活中的暴露机会，而脐切口由于脐部解剖结构的特殊性，为天然瘢痕所在处，能较好的遮盖手术切口[16]，从而造成术后瘢痕在视觉上的隐匿（见图1D），为微创外科提供完美隐蔽性手术入路。经隐瘢痕切口的腹腔镜胆囊切除术治疗效果与传统的三孔腹腔镜无明显差异。

图1 隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术

综上所述，隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术是一种安全、有效、无瘢痕化的胆囊良性疾病的治疗方法。具有手术及恢复时间短、可全腹探查、术中诊断准确、术后恢复好、术后切口瘢痕隐匿等优势。随着腹腔镜技术的逐步改进和腔镜器材的不断完善，将逐步克服限制因素，不断扩大手术适应证，逐步成为患者首选措施。作为一项新的术式，隐瘢痕胆囊切除术仍处于起步阶段，尚需完善且需不断改进技术和手术器械。未来将进行多中心、大样本随机对照研究，进一步评估其可行性及安全性。