经皮冠状动脉介入术中造影剂对伴肾动脉狭窄老年患者肾功能的影响

高健雄 汤万胜 邸军军 陈奕 王素芬 岳玉国

(1武警特色医学中心肾内科，天津 300162；2武警海警总队医院心内科)

冠状动脉介入(PCI)作为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的重要策略而更多地被应用于老年患者疾病治疗中。至目前，造影剂在PCI治疗中仍不可或缺，已逐渐成为继肾灌注不足和肾毒性药物后导致医院获得性急性肾脏损伤的第3位常见的因素，且极大地增加了患者致残率、病死率及费用等〔1〕。老年CAD病变有其特殊性，常扭曲成角，钙化严重，弥漫且多闭塞，对操作技术水平要求高，难度大时间长，相应造影剂用量一般较多，而研究认为造影剂的肾毒性与剂量有关〔2〕；且老年患者多伴有其他疾病，动脉硬化又是一个全身动脉病变，老年CAD患者往往累及包括肾动脉内的多条血管，常导致肾动脉的硬化甚至狭窄。本研究拟探讨PCI术中造影剂对伴肾动脉狭窄的老年CAD患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016月8月至2018年8月在武警海警总队医院住院治疗的≥65岁、被确诊CAD并准备行PCI治疗的患者159例，手术前常规收集病史，测量身高、体重、血压及脉搏等，行心脏彩色超声、肝功能、电解质、心肌酶谱、脑钠肽、血β2-微球蛋白(MG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血常规、血凝分析及尿β2-MG、尿微量蛋白(mALB)、尿肌酐(UCr)等化验，并进行胸片及超声等常规检查。在PCI的同时行肾动脉造影，依据肾动脉狭窄程度分为：0%～49%轻度狭窄组(108例)、50%～74%中度狭窄组(33例)、75%～100%重度狭窄组(18例)。本研究经医院伦理委员会审核通过，且患者及家属均对整个研究过程知情并签署知情同意书。排除标准：①对造影剂过敏者；②急性心肌梗死；③心功能Ⅲ级以上；④合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、贫血、恶性肿瘤或肝肾疾病导致肝肾功能不全等疾病；⑤长期服用或围术期使用炎症抑制药、镇痛药、二甲双胍类药及氨基糖甙类药物等；⑥不同意肾动脉造影或拒绝化验检查。重度狭窄组合并高血压比例显著高于轻度狭窄组(χ2=4.107，P=0.043)。而年龄、性别、病程、冠脉慢性闭塞病变(CTO)所占比例、射血分数、是否合并糖尿病等其他方面，3组差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2治疗方法 在常规抗血小板及稳定动脉粥样硬化斑块等治疗基础上，所有患者PCI及肾动脉造影由3名副主任医师以上的术者完成，术者的选择采用随机方式。造影剂均使用碘克沙醇(652 mgI/ml，爱尔兰GE Healthcare公司)，专人记录造影剂用量、手术入径、手术时间及包括(但不限于)造影剂肾病在内的围术期并发症，如肾动脉狭窄严重需手术处理，宜于3 d后进行。术后第3天清晨再次采血及尿液标本，行术前相关各项化验检查。所有患者围术期给予Qian等〔3〕推荐的水化方案，并嘱患者多饮水。

1.3造影剂肾病 据2011年欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)造影剂安全委员会定义，排除其他原因引起肾脏损伤情况下，血管内使用造影剂48～72 h出现肾功能损伤，血清SCr升高≥44.2 μmol/L或者在原基础上升高≥25%，视为造影剂肾病〔4〕。

1.4标本获得、检测、肌酐清除率(CCR)及尿mALB/Cr值计算 血液标本均抽取清晨空腹血液，按操作规范抗凝留取，使用自动生化仪检测。CCR采用Cockcroft-Gault公式计算，CCR =(140-年龄)×身体质量(kg)/SCr(mg/dl)×72(女性×0.85)〔5〕。取晨起新鲜中段尿10 ml采用免疫比浊法检测尿mALB及Cr，计算比值。

1.5统计学处理 采用SPSS17.0软件行t检验、F检验、χ2检验。

2 结 果

2.1PCI过程及主要并发症 3组PCI过程中均无死亡病例，但造影剂肾病发生率存在显著差异(P<0.05)，重度狭窄组显著高于轻度狭窄组(χ2=6.886，P<0.05)。而PCI介入路径(桡动脉)、手术时间、造影剂用量、是否出现冠脉夹层、冠脉破裂心包填塞、出血(包括消化道、穿刺部位及脑部等)、血肿(穿刺部位、腹膜后、上肢及纵隔等)及术后低血压等方面3组间均无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组PCI过程及主要并发症比较

2.2PCI前后及3组间肾功能相关参数 在PCI术前，重度狭窄组血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr显著高于轻度狭窄组(P<0.05)。在PCI术后，中度和重度狭窄组的尿β2-MG、尿mALB/Cr均较PCI术前显著升高(P<0.05)，其中重度狭窄组升高超过1倍，且显著高于PCI术后轻度狭窄组(P<0.05)，余组内及组间各指标间无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 PCI前后及3组肾功能相关参数比较

3 讨 论

动脉粥样硬化是全身动脉病变，冠状动脉和肾动脉均属于中等动脉，两者往往同时累及，动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的重要原因，CAD中有17%的患者合并肾动脉狭窄，且两者有几乎相同的危险因素〔6，7〕。研究表明〔8〕，肾动脉狭窄程度和肾功能损伤并非具有相关性，尤其对于轻、中度肾动脉狭窄患者，两者之间相关性弱(r=0.172)，这与本研究结果一致。本研究中，肾动脉轻度、中度和重度狭窄的患者SCr、UA、BUN及CCR间并未发现显著差异，但血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr在轻度狭窄组和重度狭窄组间差异显著，后者明显高于前者。这可能与肾脏强大的代偿功能有关，从而一定程度的肾功能受损并不能在所有参数上得以体现，且SCr、UA、BUN及CCR等参数的敏感性差、容易受多种因素影响。

β2-MG是一种低分子蛋白质，肾小管是β2-MG的主要功能区，当肾脏急性受损时尿与血的β2-MG均会显著升高，其中尿中β2-MG升高更早，是早期诊断肾功能损伤的重要生化指标。尿mALB是反映肾小球毛细血管通透性的敏感指标，与UCr的排出受几乎相同的因素影响，所以正常二者比值在个体中相对恒定，而升高表明肾小管功能受损。研究表明〔9，10〕，SCr被广泛用于临床判断造影剂肾功能损害，但与UA、BUN、CCR一样容易受多种因素的干扰，且特异性和敏感性均较β2-MG和尿mALB/Cr低。研究显示〔11，12〕，高血压病是造影剂肾病的危险因素之一，而术前尿mALB/Cr值对造影剂肾病有较好的预测价值，这可能对不同程度的肾动脉狭窄患者肾功能有一定的影响。但由于动脉粥样硬化是全身性动脉病变，CAD患者常伴有较高的肾动脉粥样硬化狭窄〔6，7〕，而肾动脉的硬化会使患者的血压升高和肾功能受损，受损在一定程度内可能表现为β2-MG和尿mALB/Cr发生改变，即肾动脉粥样硬化狭窄可能是导致血压升高、β2-MG和尿mALB/Cr 改变的重要因素之一，因此可导致伴有肾动脉狭窄的老年CAD患者对PCI中造影剂耐受能力降低。

造影剂对肾组织不仅具有直接的毒性作用，而且还会导致肾血管收缩、肾小管堵塞、肾血流重新分布，从而使肾脏出现缺氧性损伤。水化治疗是目前预防造影剂肾病最有效的方法之一〔13〕，水化可有效增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶。减轻肾小管的阻塞，继而减轻造影剂对肾的毒性。本研究表明水化可能对肾动脉重度狭窄的患者反应较差。对于肾动脉正常或轻度狭窄的患者而言，水化可以增加肾脏灌注，减轻造影剂结晶对肾小管的堵塞，减少其肾毒性，但是对于肾动脉严重狭窄的患者，由于肾脏血流差，影响疗效。而对于老年CAD伴有严重肾动脉狭窄的患者，PCI前是否可通过扩张严重狭窄的肾动脉、改善其血流而提高水化治疗效果仍有待进一步临床研究。