自拟心悸宁1号治疗心悸病(室性期前收缩)的临床效果

杜海波 智靖琦

(1长春中医药大学附属医院心病中心，吉林 长春 130000；2吉林省医疗器械检验所)

室性期前收缩(以下简称室早)是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，可发生于健康人群和各种心脏病患者,具有临床症状差异性大、发病率高等特点。研究证实〔1〕，通过24 h动态心电图检查发现室早发病率高达40%～75%，在>75岁人群中发病率高达69%。如果不及时治疗，可导致阵发性室性心动过速、心室颤动、室早性心肌病等心血管疾病，危害人类健康。对于非结构性心脏病的室早患者,可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗,但仅有10%～15%的患者室早发作次数减少>90%，与安慰剂相比没有统计学意义，而且上述药物可能会引发一些临床症状，有自身的用药局限性。对于伴有严重结构性心脏病室早的患者，推荐使用胺碘酮，但因其副作用和禁忌证等原因，不宜久服，临床使用受到了很大限制。

室早属于中医学心悸病的范畴，中医文化积累了丰富的治疗室早的经验。炙甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，天王补心丹等经典方剂至今仍有效应用于临床实践。本研究的辨证方法采用百年百名中医临床家胡希恕教授“方证合一”的辨证方法，即“有是证便用是方”。东汉医圣张仲景的《伤寒论》记载“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”室早的常见症状，脉象都符合这一条文，所以，选炙甘草汤为基础方治疗。笔者通过临床研究发现，使用炙甘草汤原方治疗室早疗效有限，需要加上一些治疗室早有效的经验性中药才能达到令人满意的效果。本文拟分析长春中医药大学附属医院心病中心心悸宁1号方(以下简称心悸宁1号)治疗室早的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2017年11月至2019年8月在长春中医药大学附属医院心病中心门诊和疗区就诊的患者120例，按照随机对照原则分为治疗组和对照组各60例。治疗组男26例，女34例，年龄43～84岁，平均(63.33±6.5)岁；其中伴有冠心病38例，高血压17例，2型糖尿病10例，心脏瓣膜病2例，慢性心力衰竭1例，肥厚型心肌病1例，病毒性心肌炎1例；病程7 d至69个月,平均(47.68±5.3)个月。对照组男23例，女37例，年龄45～85岁，平均(65.68±6.2)岁；其中伴有冠心病35例，高血压18例，2型糖尿病12例，心脏瓣膜病1例，慢性心力衰竭2例，扩张型心肌病1例；病程7 d至65个月，平均(46.35±5.5)个月。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有对比性。

1.2中医证候诊断标准 参照《中医内科学》〔2〕制定。心悸病主症：心悸，次症：气短、胸闷、乏力、头晕、喘促、汗出肢冷、晕厥。舌脉：舌质可表现为淡红，舌红少津等，脉象可表现为数、疾、结、代、沉、迟。具备主症1项及次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3西医诊断标准 按照《黄宛临床心电图学》(第6版)〔3〕制定室早西医诊断标准：(1)提前出现宽大畸形的心电图QRS波，时限通常≥0.12 s；伴有继发性ST-T改变；往往有完全性代偿间歇。(2)激动前向传导激动心室，QRS波之前之后无P波。(3)激动逆向传导激动心房，产生逆行P′波，P′波(在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立)有三种表现：①逆行P′波出现于QRS波之前，P′R间期多小于0.12 s。②QRS波前后均无P′波。③逆行P′波出现于QRS波之后，R P′间期多小于0.20 s。(4)期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。

1.4纳入标准 ①符合室早西医诊断标准。②中医辨病确诊为心悸病。③入选时年龄18～89岁。④签署知情同意书。⑤24 h动态心电图室早总数720～40 000次。

1.5排除标准 ①室早伴有冠心病急性心肌梗死；Ⅲ级和Ⅳ级心绞痛及其他心脏疾病；重度神经官能症；更年期症候群。②高血压血压控制不良，收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg；重度心肺功能不全；重度心律失常(Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，阵发性室上速等)；既往接受过射频消融术治疗者。③合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。④妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。⑤近1个月内参加其他临床试验者。⑥近1个月内做过手术者。⑦未按规定使用心悸宁1号和稳心颗粒(无糖型)，无法判断疗效及资料不全等影响疗效或安全性判断者。⑧过敏体质及对心悸宁1号和稳心颗粒(无糖型)过敏者。

1.6治疗方法 治疗组用心悸宁1号治疗，每剂中药水煎取汁300 ml，每次150 ml，2次/d口服，由长春中医药大学附属医院饮片药房和煎药室提供。10 d为1个疗程，治疗1个疗程后复查动态心电图。对照组用稳心颗粒(无糖型)治疗，每次5 g，3次/d口服，由西安步长制药集团生产，长春中医药大学附属医院门诊成药房和疗区成药房提供。10 d为1个疗程，治疗1个疗程后复查动态心电图。

对两组患者伴有的冠心病、高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、慢性心力衰竭、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、病毒性心肌炎进行对症治疗。两组治疗前7 d和治疗过程中禁止使用任何有治疗室早作用的中药和西药。

1.7中医证候疗效评价 采用中医单一症状评定分级法，包括心悸、气短、胸闷、乏力、头晕、喘促、汗出肢冷、晕厥，每个中医症状分4个级别，分别计0分、2分、4分、6分。通过比较两组治疗前后中医证候总积分评价中医证候疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》〔4〕心血管系统疾病中医证候疗效判定标准制定评价标准；①显效：中医的主次症明显改善，证候积分减少≥70%；②有效：中医的主次症均有好转，证候积分减少≥30%且<70%；③无效：中医的主次症无明显改善，证候积分减少<30%；④加重：中医的主次症均有加重，证候积分减少<0%。

1.8室早发作次数疗效 两组均通过动态心电图比较治疗前后室早发作次数评价疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》心血管系统疾病心电图疗效判定标准制定评价标准；①显效：24 h室早次数较治疗前减少≥70%；②有效：24 h室早次数较治疗前减少≥30%且<70%；③无效：24 h室早次数较治疗前减少<30%；④加重：24 h室早次数较治疗前减少<0%。

1.9有效作用部位 先用动态心电图判断室早的起源部位，再用室早的起源部位评价心悸宁1号在心脏内的作用靶点，从而对该方剂的临床疗效进行标准化和规范化研究。

1.10随访疗效比较 分别在治疗结束后1、3、6个月比较入组患者的症状、因室早发作再次住院的次数、治疗不良反应等临床资料。

1.11统计方法 采用DAS统计软件1.0版进行Ridit分析。

2 结 果

2.1治疗后两组中医证候疗效比较 治疗组疗效〔总有效率51例(85.00%)，显效28例、有效23例、无效7例，加重2例〕优于对照组〔总有效率38例(63.33%)，显效20例、有效18例、无效15例，加重7例〕，差异有统计学意义(U=2.222，P=0.026)。

2.2治疗后两组室早发作次数疗效比较 治疗组室早发作次数疗效〔总有效率47例(78.34%)，显效25例、有效22例、无效9例、加重4例〕优于对照组〔总有效率33例(55.00%)、显效17例、有效16例、无效19例、加重8例〕，差异有统计学意义(U=2.272，P=0.023)。

2.3心悸宁1号对不同起源部位室早的疗效 心悸宁1号对于左心室流出道、右心室流出道、右心室流入道等心脏内多个起源部位的室早均有令人满意的疗效。但对于起源于左心室流出道主动脉窦下室间隔肌壁内、左心室流出道无冠窦的室早及伴有慢性心力衰竭和肥厚型心肌病的室早则加重病情。见表1。

表1 心悸宁1号对心脏内不同起源部位室早的疗效

2.4随访疗效比较 两组疗效为显效和有效的患者在治疗结束后6个月内室早无复发，无再次住院，无不良反应。两组疗效为无效和加重的患者分别停用心悸宁1号和稳心颗粒(无糖型)，根据个体病情的差异给予西药对症治疗，在治疗结束后6个月内室早中医症状均有好转，室早发作次数均有改善，无再次住院记录，无治疗不良反应。

3 讨 论

研究认为，24 h动态心电图室早数量超过总心率的10%，无论是否有临床症状都必须药物治疗；如果室早数量不超过总心率的10%，有临床症状的患者必须药物治疗；如果室早数量不超过总心率的10%，伴有阵发性室性心动过速和(或)伴有室早R-on-T等危险性早搏的患者必须药物治疗；对于室早数量不超过总心率的10%，无临床症状和上述动态心电图改变的患者，可以不使用药物治疗；此外，室早可导致室早性心肌病，不明原因的心肌病也可导致室早，目前对于室早的起源是否与诱发心肌病独立相关仍有争议〔5〕。因此，早期发现室早，使用副作用小，禁忌证少，临床疗效确切的中药治疗具有非常重要的临床价值。

笔者打破三焦辨证，六经辨证，八纲辨证，卫气营血辨证等中医传统辨证方法的限制，提出“治疗心悸病按部位辨证”这一新的辨证方法，认为“气阴两虚”是大部分心悸病(室早)的病机关键，提出“益气养阴，安神止悸”的治疗方法，自拟心悸宁1号治疗室早。心悸宁1号以炙甘草汤为基础方，加上笔者治疗室早的经验中药组成，包括炙甘草，党参，桂枝，麦冬，生地，苦参，玄参，丹参等中药。方中用炙甘草，党参为君药，补益心脾，化生气血。选麦冬，生地为臣药，二药滋阴养血充脉，《名医别录》认为地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。选桂枝为佐药温通心脉，助阳化气，使阴得阳助而生化无穷。选丹参为佐药活血化瘀。选苦参，玄参为佐药安神止悸。全方共奏益气养阴，安神止悸的功效。

炙甘草汤是中医学治疗心律失常的经典方剂。有研究发现〔6〕，炙甘草能延长PR和QT间期,对抗异丙肾上腺素的正性心律作用。丹参对心室肌细胞的自律性或折返激动有调节作用，可清除心肌缺血、损伤、炎症引起的室早异位起源点。麦冬有抗心肌缺血和抗心律失常等作用。生地黄具有对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，并能促进肾上腺皮质激素的合成。苦参的主要成分苦参碱，有类似于抗心律失常药奎宁丁的作用。另有学者研究发现〔7〕，炙甘草汤抑制心室肌细胞瞬时外向钾电流,延长动作电位时程,从而减慢心室内室早异位起搏点自动起搏，降低局部心肌细胞的自律性。近年来，心脏自主神经失衡引发心律失常成为全球心律失常专家研究的热点，使心脏自主神经再平衡是治疗心律失常的重要手段，炙甘草汤可通过调节交感-迷走神经平衡达到心脏自主神经再平衡，是治疗室早的有效方剂〔8〕。一项荟萃分析显示〔9〕，炙甘草汤能提高治疗冠心病室早的疗效，无显著不良反应。这些研究从临床、药理、生理等多学科角度证实了炙甘草汤治疗室早的有效性，为临床治疗提供了佐证。

西医学对于药物治疗无效的室早，先用动态心电图判断室早的起源部位，再做电生理检查明确异位起搏点，最后行射频消融术治疗。因此用动态心电图首先大致判断室早的起源部位，对于减少电生理检测时间，提高室早的射频消融疗效至关重要。杨乙珩等〔10〕认为，室早起源于左心室，可以通过体表心电图V1～V6导联R波移行情况及V3导联移行指数来明确；室早在左心室的不同起源部位，通过Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，Ⅰ、aVL导联，V1导联，V5～V6导联室早QRS波群特征，可做出初步判断。王琎等〔11〕研究发现起源于三尖瓣环顶部的特发性室早，体表心电图室早QRS波均表现为左束支传导阻滞，Ⅰ导联室早R波振幅高于窦性心律R波振幅，下壁导联室早R波振幅与窦性心律时相近，但是明显低于起源于右心室流出道的室早R波振幅；aVR导联室早QRS波群主波方向以负向为主，aVL导联室早QRS波群主波方向则多为正向，均与窦性心律时相似。本研究的创新点是通过室早的起源部位评价心悸宁1号治疗室早的作用靶点，对该方剂治疗室早的临床疗效进行标准化和规范化研究。

本研究证实心悸宁1号治疗室早的疗效优于稳心颗粒(无糖型)，对于心脏内多处起源部位的室早疗效满意。