居家失能老年人家庭抗逆力

周佳 王玉环

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

“失能”作为一个应激源，给照护者及整个家庭带来严重照护负担。然而，相关研究发现即使在巨大的照护负担及压力下，一些家庭也能通过动用家庭内外资源顺利渡过逆境，促进家庭健康发展，提高被照护者生活质量。家庭抗逆力作为逆境发生时的首要反应，起到了重要作用。以往关于居家失能老年人照护的研究多关注居家照护者个体抗逆力，将家庭仅作为影响个体抗逆力的背景因素〔1，2〕。研究发现〔3〕，当家庭遭遇逆境时，家庭整体的应对比个体应对更有效。因此，关注家庭压力及照护负担对提高失能老年人照护质量并保证家庭健康发展具有更重要的现实意义。当家庭面临逆境，在如何缓解压力问题上，学者们引入了“家庭抗逆力”概念并尝试将家庭作为抗逆力产生的独立功能实体视角进行研究。本文从家庭抗逆力测量及影响因素对居家失能老年人家庭抗逆力进行综述。

1 家庭抗逆力测量

1.1概念 由于学者研究视角及学科背景差异，家庭抗逆力至今仍缺乏统一的定义。目前学界对于家庭抗逆力的概念主要从“过程说”及“能力说”界定，如Hawley等〔4〕认为家庭抗逆力指家庭成员面对压力时的适应及转变过程；McCubbin等〔5〕将其定义为：家庭利用其行为模式、技能去谈判，应对乃至在逆境和危机中成长的能力；Walsh〔6〕认为家庭或成员在面对逆境时，表现出的正向承受能力、灵活机智的反弹能力和自我康复能力。尽管学者们对家庭抗逆力的内涵界定不尽相同，但从中可发现以下3个方面对抗逆力内涵的贡献。第一，逆境是激发抗逆力产生的起点，没有逆境就没有抗逆力。第二，抗逆力具有“弹性”。家庭在危机或压力下可能会暂时偏离轨道，但能够动用内外部资源抵抗家庭基本结构的改变，维持家庭健康状态。第三，抗逆力倾向于从优势视角被看待。

综上，失能老年人家庭抗逆力可以被理解为失能老年人家庭在面临失能这一逆境时，家庭动用内外部各种资源积极应对的能力或过程。

1.2家庭抗逆力理论模型及测量工具 相关领域研究围绕两个主要模型展开，McCubbin等〔7〕的家庭调整与适应的抗逆力模型(RMFAA)及Walsh〔1，6〕的家庭抗逆力框架。McCubbin等〔7〕将抗逆力过程分为两阶段：调整及适应。在调整阶段，家庭在压力事件出现后努力实现平衡、维持家庭健康状态，随着时间推移，调整阶段发展为适应阶段，家庭要对压力源进行广泛而具体的评估，发挥抗逆力的积极作用，动用家庭内外部资源应对，如果应对失败，压力就会进一步转化为危机。Walsh〔1，6〕从家庭系统出发，提出了1个更加灵活的家庭抗逆力框架，对每个家庭的特定背景下的抗逆力进行评估，包含3个维度：信念系统、组织模式及沟通过程。这三者并不是完全独立的，而是在同一个家庭系统中相互作用并在互动过程中发挥抗逆力作用。该模型在临床预防和干预中具有较高的实用价值。除了对家庭抗逆力理论模型进行研究，学者们根据相关理论模型及研究目的编制了不同量表，尝试从量化角度对家庭抗逆力进行评估。

1.2.1康纳-戴维森抗逆力量表(CD-RISC) 由Connor等〔8〕于2003年共同研制。量表包含5个维度(个人能力、忍受消极情绪、积极接受变化、控制及宗教影响)，25个条目，总分范围0～100分。Cronbach α为0.89，重测信度为0.87，采用Likert 5级评分法(0～4分)，得分越高反映抗逆力越好。此量表被改编为多个版本运用到不同研究中，如对老年非正式照护者抗逆力测量〔9〕。该量表常用于测量患者、照护者个体抗逆力水平。

1.2.2抗逆力量表(RS) 由Wagnild等〔10,11〕编制，包含2个维度(个人能力、对自我和生活的接纳)，25个条目。量表的Cronbach α为0.91。后来学者们将其改编为多个版本(如RS-11、RS-14、RS-15等)，广泛应用于各个领域个体抗逆力研究中。该量表在西方国家得到较好发展，但在中国研究较少，且量表版本众多，使用时需进行信效度检验。

1.2.3家庭抗逆力评估量表(FRAS) 由Sixbey〔12〕在Walsh〔1，6〕的家庭抗逆力模型基础上于2005年编制而成的，最初有66个条目，后发展为简短版54个条目。由家庭沟通与问题解决、保持积极的态度、社会与经济资源利用、家庭联结感、赋予逆境意义及家庭精神6个维度构成。量表采取Liket 4级评分法计分，其中有4个条目反向计分，总分为54～216分，得分越高代表家庭抗逆力越好。量表的Cronbach α为0.96，各个维度内部一致性系数为0.70～0.96。目前除英文版外，还有韩文及土耳其文版〔13〕。该量表具有良好的信效度，能够用于家庭抗逆力水平测量，在英语文化背景下研制，由于各国家文化价值不同，使用时应做适当改编及调整。

1.2.4家庭坚韧性量表(FHI) 由McCubbin等〔5〕在其家庭抗逆力架构上发展起来，包括3个维度(责任、控制及挑战)，共20个条目。量表采用Likert 4级评分法，即0分=“非常不同意”、1分=“不同意”、2分=“同意”、3分=“非常同意”，其中有9个条目反向计分，总得分范围0～60分。该量表3个部分的Cronbach α分别为0.764、0.720和0.704，内部一致性为0.82〔14〕。该量表在国际上具有权威性，信效度良好，能够在较短时间内对家庭韧性进行评估。

综上，评估家庭抗逆力并不是对家庭成员个体抗逆力简单的加减，将家庭作为独立功能的研究实体，其测量的指标与个体测量指标在一定意义上所反映的问题是不同的，因此在测量对象上，不能将个体抗逆力等同于家庭抗逆力。应按照研究目的及研究内容不同，评估家庭中与抗逆力相关的关键人物组，按照组的表述统计家庭抗逆力。尽管上述量表不是为失能老年人家庭抗逆力定制的，但并不影响其在这一研究领域使用。

2 居家失能老年人家庭抗逆力影响因素

2.1家庭资源 家庭资源指为了维持家庭基本功能、应对家庭压力事件或危机状态，家庭所必需的物质和精神上的支持〔15〕。一个家庭可利用的资源越充足，则越有利于家庭及其成员的健康发展。家庭资源包括家庭成员数量、健康状况、经济水平等。

2.1.1家庭成员健康状况 有研究显示〔16〕，疾病类型、病程及疾病引起患者生活方式的改变会对家庭造成负面影响，使照护负担加重，从而引起家庭抗逆力水平改变。除了患者健康状况影响家庭抗逆力，照护者健康状况也对家庭抗逆力产生重要影响。1项对韩国7家临终关怀和姑息护理机构273例护理人员的横断面研究显示〔17〕，护理者健康状况感知差，不仅使个体抗逆力变差〔调整优势比(AOR)=2.26，95%CI=1.16～4.40〕，还导致家庭面临更加严重的照护压力。同样，Fernández-Lansac等〔18〕通过CD-RISC对53例痴呆患者的居家照护者进行抗逆力评估，发现照护者低水平抗逆力与其较差身体状况(如焦虑、抑郁、精神药物使用、不良健康习惯等)相关并由此引起家庭抗逆力水平改变。

2.1.2家庭收入 有研究显示〔19〕，家庭收入是家庭内部一个重要的保护性因素，帮助家庭抗逆力在动态过程中成功应对不利条件，减小不良后果的风险。Kalomo等〔20〕对南非纳米比亚农村老年照护者的家庭抗逆力研究中发现，家庭月收入越高(β=0.32，P<0.01)、家庭成员就业越好(β=7.385，SE=2.969，P<0.05)，家庭经济水平越高，则照护者个人及家庭能以更强能力面对逆境。提示就业者及政策制定者应共同努力，创造更多就业机会和干预计划，以改善贫困地区尤其是农村地区人员及家庭的整体经济状况。

2.2家庭功能 美国1项使用FRAS对77例成年糖尿病患者的描述性分析中发现〔21〕，家庭功能与家庭抗逆力呈显著正相关(r=0.59，P<0.01)，且家庭功能是该研究中家庭抗逆力的唯一预测因素，解释了46%的差异。Ni等〔22〕运用CD-RISC、家庭和睦量表(FHS-5)及家庭关怀度指数问卷(APGAR)对香港18个地区的住户进行分层随机抽样，选取10 997例年龄20岁以上的受试者进行队列研究。结果显示家庭抗逆力与家庭和睦(r=0.20)、家庭功能(r=0.27)呈正相关(均P<0.05)。

2.3社会支持 许多研究证实，社会支持是决定患者和家庭健康及其抗逆力水平的因素之一，依赖家庭、朋友网络支持和专业支持能对家庭抗逆力尤其是弱势家庭产生积极作用〔23〕，Lietz等〔24〕研究了儿童福利相关家庭抗逆力，将社会支持确定为有助于家庭实现统一和保持健康功能的几个因素之一。同样，Walsh〔25〕研究了基于抗逆力的家庭实践，认为建立社区和扩大的家庭支持网络、相互支持和联系对于非正式照护至关重要。Kim等〔26〕采用结构方程模型，对收集到的292例韩国痴呆老年人家庭抗逆力进行调查，分别使用不同量表对家庭抗逆力的3个维度(信念系统、组织模式及沟通过程)进行评估，结果显示3个维度得分均与社会支持呈显著性正相关。通过建立强大的家庭信念系统、利用家庭资源、发展更稳定的组织模式及获得有效的社会支持能增强家庭抗逆力。Donnellan等〔27〕对来自两个护理支持小组和1例位于英格兰西北部护理院痴呆老人的配偶进行了23次深入的护理访谈表明，家庭和朋友服务范围广泛，但对不同抗逆力水平的家庭均有作用;朋友支持对家庭是最有帮助的；邻居只能提供切实的支持，但当紧急情况下家人和其他朋友不在时，照护者会向邻居寻求帮助，这使其成为一种独特的、有价值的资源，有助于增强家庭抗逆力。

2.4照护负担 葡萄牙的1项研究〔28〕调查了180例患病儿童的父母，发现照护负担水平会影响家庭风险和保护过程，照护负担是家庭抗逆力及家庭成员健康状况的显著危险因素。同样，1项对108例患有早期乳腺癌的妇女及其照护者的横断面研究〔29〕，照护者完成了FRAS中文版及照护负担量表，在控制患者社会人口学资料的同时进行分层分析，显示家庭抗逆力与照护者负担呈负相关(β=-0.28，P<0.01)。

2.5其他 Deist 等〔30〕使用定性(半结构访谈)与定量相结合的方法，对南非47个痴呆非正式照护家庭进行研究，被调查者为家庭单元中选出的代表。研究发现，乐观、积极的沟通模式、良好的家庭联系及有效的症状管理是家庭抗逆力的保护性因素，有助于家庭降低痴呆照护的负担。

有学者提出将个体与家庭抗逆力相结合研究〔31〕，一项对1 006例社区老年人的调查问卷，将Walsh〔1，6〕抗逆力理论的9个结构进行因子检测，最终显示8个因子结构与家庭抗逆力及个体抗逆力有关；对8个因子之间的协方差进行二级验证性因子分析(CFA)，最佳拟合模型CFA(χ2=360.5，df=196)：NNFI=0.893，CFI=0.909，RMSEA=0.045，90%CI=0.038～0.052，意味着个体抗逆力高则家庭抗逆力高。基于此，个人层面的抗逆力在家庭抗逆力中发挥了重要作用。

综上，对于居家失能老年人家庭抗逆力，大部分学者从照护者个人层面探究并取得丰富成果，但将家庭视为一个整体进行家庭抗逆力研究仍处于初步探索阶段。个人层面研究仅能反映个体抗逆力水平，而从家庭层面分析对促进家庭健康、提高居家失能老年人照护质量更有现实意义。因此，理清居家失能老年人家庭抗逆力的概念内涵及发生机制，编制适合我国本土化、多元化及跨学科化家庭抗逆力测量工具将是未来研究的重点和趋势。