全关节镜下锚钉修复对慢性踝关节不稳距腓前韧带损伤术后患者踝关节功能的影响

李国胜

踝关节扭伤常累及距腓前韧带，导致其损伤甚至断裂，部分患者发展为慢性踝关节不稳(lateral instability of the ankle，LIA)，对关节功能造成严重影响[1]。故采取手术治疗以重建踝关节稳定性和功能是目前治疗关键。改良开放式Brostr m锚钉修复是目前公认治疗该疾病的有效手段，但开放式手术切口易增加腓浅神经损伤风险，影响术后踝关节功能[2]。随着关节镜技术的发展，全关节镜下锚钉修复因手术切口小、操作简便等优势逐渐受到临床学者的重视，基于此，本研究将探究全关节镜下锚钉修复对LIA距腓前韧带损伤术后患者踝关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意，医院伦理委员会批准后将我院2017年2月至2019年4月94例训练伤致LIA距腓前韧带损伤患者分组，按照随机数字表分为对照组和观察组各47例。对照组男27例，女20例；年龄20 ～40 岁，平均年龄(35.27±2.54)岁；病程1～6个月，平均病程(3.01±0.51)个月；损伤侧别：左踝20例，右踝27例。观察组男28例，女19例；年龄19～39岁，平均年龄(34.95±2.49)岁；病程1～5个月，平均病程(3.05±0.53)个月；损伤侧别：左踝21例，右踝26例。上述资料两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合《慢性踝关节不稳诊断与治疗的研究进展》中[3]关于LIA诊断标准且经影像学检查符合距腓前韧带损伤；经保守治疗无效者且具备手术指征。

排除标准：合并其他踝关节疾病；合并代谢性骨病者；非首次接受手术；合并踝关节周围骨折；脱落病例。

1.2 方法 两组患者手术均由同一组医生实施，麻醉成功后予以手术治疗。

观察组给予全关节镜下锚钉修复术：将踝关节固定于跖屈中立位，视觉入路和操作入路分别为内侧中线(胫骨前肌肌腱外侧边缘)、辅助前外侧(腓骨尖前方约1.5 cm处)。关节镜下对关节内软骨和组织损伤情况进行探查和评估，同时对骨赘磨除、滑膜清理、距骨软骨面修复等处理，进一步明确损伤情况，确定无有效张力。修复：在内侧中线入路辅助下，将直径为2.9 mm双缝线可吸收骨锚钉从辅助前外侧入路于距腓前韧带腓骨附着点植入，将锚钉2根缝线穿过距腓前韧带固定在腓骨，将携带1根2-0尼龙环的针头从辅助前外侧入路下方穿入进入踝关节腔，从下往上穿过距腓前韧带，然后利用抓握钳夹住尼龙环拔出其引导的锚钉1根缝线，按照上述步骤将另1根缝线穿过距腓前韧带，两条缝线打结固定距腓前韧带腓骨附着点。仔细探查踝关节稳定后将切口缝合。

对照组给予改良开放式Brostr m锚钉修复术体位同观察组，同时在关节镜下探查并磨除骨赘、清理滑膜等相应处理，确定无有效张力。然后于腓骨远端前作一切口长3～4 cm，逐层切开，分离伸肌下支持带和距腓前韧带。将1枚双缝线可吸收骨锚钉经距腓前韧带腓骨附着点植入，缝合并固定距腓前韧带于腓骨，加强固定伸肌下支持带，仔细探查踝关节稳定后将切口缝合。

表1 两组患者踝关节活动度比较(±s)

表1 两组患者踝关节活动度比较(±s)

注：与术前同组比较，*P＜0.05。

?组别 例数 踝关节距骨倾斜角/(°) 跖屈角度/(°) 背伸角度/(°)术前 术后12月 术前 术后12月 术前 术后12月观察组 47 11.26±3.36 3.16±0.42* 48.23±12.63 58.65±14.45* 13.76±3.21 10.26±2.25*对照组 47 11.31±3.41 3.53±0.53* 48.16±12.59 52.25±15.21* 13.59±3.26 9.38±1.68*t值 0.072 3.751 0.027 2.089 0.255 2.148 P值 0.943 ＜0.001 0.979 0.039 0.799 0.035组别 例数 内翻角度/(°) 外翻角度/(°) 距骨前移距离/mm术前 术后12月 术前 术后12月 术前 术后12月观察组 47 20.26±4.26 16.25±3.24* 12.36±2.54 11.06±1.34* 10.63±2.63 2.79±0.85*对照组 47 20.34±4.25 17.68±3.46* 12.42±2.53 11.78±1.87* 11.28±2.67 3.56±0.92*t值 0.091 2.068 0.115 2.146 1.189 4.214 P值 0.928 0.041 0.909 0.035 0.238 ＜0.001

两组术后均使用石膏维持踝关节中立位，2周后开始进行渐进性负重训练等，均随访观察12个月。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组踝关节活动度、踝关节功能及手术并发症。踝关节活动度：术后随访12个月，记录术前、术后12个月踝关节距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度。踝关节功能：分别采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分从踝关节的稳定性(总分8分)、最大步行距离(总分5分)评价手术前后踝关节功能，分高则踝关节功能越好。手术并发症：记录术后神经损伤、感染、皮缘坏死的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者踝关节活动度比较 观察组术后12月踝关节跖屈、背伸角度较对照组大，踝关节距骨倾斜角、内、外翻角度较对照组小，距骨前移距离较对照组短(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者踝关节功能评分比较 观察组术后12月踝关节稳定性和最大步行距离评分较对照组高(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者踝关节功能评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者踝关节功能评分比较(±s) 单位：分

注：与术前同组比较，*P＜0.05。

?踝关节稳定性 最大步行距离组别 例数 术前 术后12月 术前 术后12月观察组 47 3.56±0.21 6.53±0.28* 2.36±0.23 4.23±0.24*对照组 47 3.48±0.27 6.01±0.37* 2.41±0.25 4.01±0.19*t值 1.603 7.683 1.009 4.927 P值 0.113 ＜0.001 0.316 ＜0.001

2.3 两组患者手术并发症比较 观察组出现感染、皮缘坏死各1例，发生率为2/47(4.26%)；对照组出现感染、皮缘坏死各2例、4例神经损伤，发生率为8/47(17.02%)，χ2＝4.029，P＜0.05。

3 讨论

踝关节为机体负重最大的骨骼关节，同时可维持多种功能位。LIA是因距腓前韧带陈旧损伤所致，由于反复出现踝关节扭伤和关节不稳定，易增加踝关节创伤性关节炎发生风险，部分患者常常无法恢复到伤前的运动水平[4-5]。其影像学检查可见松弛弯曲、变细、缺失等韧带病变，改良开放式Brostr m锚钉修复成为临床应用较广的手术方法，但该术式受局部软组织条件限制，部分患者术后踝关节功能恢复情况欠佳[6]。近年来，关节镜技术逐渐应用于临床，全关节镜下锚钉修复术也成为当前治疗LIA距腓前韧带损伤的热点。

全关节镜下锚钉修复术无需在腓骨远端前行切口且无需过度分离残存组织，有效降低血管、神经损伤；仅选择辅助前外侧和内侧中线作为手术入路，切口相对较小，对周围组织损伤较小；在关节镜直视下对关节内结构进行观察，可有效恢复相关软组织解剖结构，维持踝关节原有机械感受器作用，改善踝关节活动度；另外，用锚钉表面固定增大腱骨接触面积，可提供足够的韧带稳定性，促进踝关节功能改善。

本研究中，观察组术后12月踝关节跖屈、背伸角度较对照组大，踝关节距骨倾斜角、内、外翻角度较对照组小，距骨前移距离较对照组短，说明全关节镜下锚钉修复可改善LIA距腓前韧带损伤术后患者踝关节活动度。全关节镜下对患者关节内结构进行直视观察，采用锚钉表面固定增大腱骨接触面积，强化固定初期稳定性同时可提高腱骨愈合可能[7]，与此同时无需过度分离残存组织即可进行应力试验以判断修复效果，及时调整缝线松紧度以确保达到最佳生物力学稳定，进而改善术后踝关节活动度。另外，本研究采用AOFAS评分系统从踝关节稳定性和最大步行距离两个方面对踝关节功能进行评价，结果显示，观察组术后12月踝关节稳定性和最大步行距离评分较对照组高，说明全关节镜下锚钉修复可改善LIA距腓前韧带损伤术后患者踝关节功能。改良开放Brostr m 锚钉修复易造成残存韧带组织瘢痕化，无法提供足够稳定性以满足术后踝关节功能恢复[8-9]。而全关节镜下锚钉修复则无需在腓骨远端前行切口，而是将手术入路设置为辅助前外侧和内侧中线入路2个关节镜切口，可在关节镜直视下降低对周围神经的损伤，最大限度保护关节囊结构，有效维持皮肤感觉系统和踝关节原有机械感受器作用，同时有助于恢复本体感觉，进而增强韧带稳定性，以改善术后踝关节功能。

本研究中，观察组手术并发症发生率较对照组低，说明全关节镜下锚钉修复可降低LIA距腓前韧带损伤术后并发症发生率，此结果与易刚等[10]研究相符，支持本研究。改良开放式Brostr m锚钉修复手术切口和腓浅神经走行较近易引发神经损伤风险，同时在腓骨远端前行3～4 cm切口且逐层切开，切口相对较大，易增加感染和皮缘坏死风险。而全关节镜下锚钉修复的缝合修复可全程在关节镜下操作，切口相对较小，减少感染、皮缘坏死风险，同时可有效规避对神经的损伤，降低术后并发症发生风险。

综上所述，全关节镜下锚钉修复可通过改善LIA距腓前韧带损伤术后患者踝关节活动度，改善踝关节功能，降低术后并发症发生率。