听神经瘤术后耳鸣的影响因素分析

攸娜赵悦刘羽阳张家墅张军许百男*

1解放军医学院(北京 100853)

2中国人民解放军总医院第一医学中心神经外科（北京 100853）

听神经瘤，又称前庭神经鞘瘤（vestibular schwannomas），是桥小脑角区（cerebellopontine angle,CPA）最常见的肿瘤，约占CPA区肿瘤的80%[1]。听神经瘤生长较缓慢，随着病情的发展，约90%的患者出现听力障碍，80%出现耳鸣[2]。现代手术技术的发展及术中神经电生理监测的应用，使听神经瘤患者的手术预后有了极大的改善，保留面神经功能甚至听力已成为可实现的目标[3]。因此更多的人开始关注听神经瘤患者术后生活质量，但大部分集中于面神经功能与听力保留上，同样影响生活质量的耳鸣却常常被忽略。耳鸣的严重程度与患者的心理有关，术前充分讨论并告知患者耳鸣对生活质量的潜在影响是十分必要的。本研究的目的旨在探讨术前听力水平、肿瘤大小、周围脑组织挤压程度等因素与听神经瘤术后耳鸣之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年4月-2019年8月在我科住院行手术治疗的听神经瘤病例。纳入标准：1)单侧病变，手术病理证实神经鞘瘤，不合并其他神经系统肿瘤；2）术前未行放射治疗。排除复发、2型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 2,NF2）、双侧耳鸣患者。共90例患者纳入本研究，其中男性38例（42.2%），女性52例（57.8%），平均年龄48.6±12.6岁（10岁-76岁）。患者以听力下降、耳鸣、走路不稳、面瘫等为主要临床表现。

1.2 听神经瘤的特征

听神经瘤均为单侧，其中右侧41例（45.6%），左侧49例（54.4%）。肿瘤平均大小为2.6cm±1.0cm，最大径为5.6cm，内听道内占位平均为0.8cm±0.3cm。肿瘤性质中实性61例（67.8%），囊性4例（4.4%），囊实性25例（27.8%）。根据AAOHNS听力评估分级，术前听力A级14例（15.6%），B级16例（17.8%），C级13例（14.4%），D级47例（52.2%）。

1.3 手术方法

气管插管全麻后，取侧卧位，根据肿瘤大小取耳后发际内直切口，约10cm。切开头皮、皮下组织及肌肉，于星点及骨瓣下方钻孔，骨窗上缘至横窦下沿，骨蜡封闭开放的乳突气房。“C”型切开硬膜，小脑延髓池释放脑脊液，利用脑压板轻柔牵开小脑。肿瘤暴露后，在包膜内对肿瘤进行内减压，逐渐至最后切除肿瘤。根据术中情况决定是否磨除内听道后壁，手术全程在电生理监测下进行。肿瘤切除后严密缝合硬膜，回纳骨瓣，逐层缝合肌肉、皮下组织、皮肤。

1.4 随访方法

术后6个月，我们对患者进行随访。内容包括患者当前耳鸣的侧别、患者主观感觉手术后耳鸣的变化（消失、好转、不变、加重）、手术前后耳鸣可视化模拟评分量表（visual analog scale,VAS），范围为0-10分、术后耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory,THI）。THI量表通过3方面（功能性、情绪性、灾难性）25个问题量化耳鸣患者的主观感受，对严重程度及生活质量进行评估[4,5]。根据得分，分为1级（极轻度，1-16分），2级（轻度，18-36分），3级（中度，38-56分），4级（重度，58-76分），5级（灾难性，78-100分）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验。计数资料用频数和百分比表示，组间差异采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

90例患者中，12例术前及术后均未出现耳鸣，剩余78例术前平均耳鸣时间30.9±41.7月，术前、后平均VAS评分为（4.5±2.3）分和（4.2±2.3）分。根据AAO-HNS听力评估分级，A级和B级有可实用听力，共27例（34.6%），C级和D级无可实用听力，51例（65.4%）。术中14例（17.9%）解剖保留耳蜗神经，62例（79.5%）肿瘤全切除，16例（20.5%）肿瘤次全切除。术后6个月随访13例（16.7%）耳鸣消失，18例（23.1%）好转，24例（30.8%）无变化，23例（29.5%）加重（见图1）。患者其余特征见表1。

表1 存在耳鸣的听神经瘤患者特征（n=78）Table 1 Characteristics of vestibular schwannoma patients with tinnitus（n=78）

图1 听神经瘤患者术后6个月耳鸣变化情况（n=78），13例（16.7%）耳鸣消失，18例（23.1%）好转，24例（30.8%）无变化，23例（29.5%）加重。Fig.1 Changes of tinnitus in patients with vestibular schwannoma 6 months after operation(n=78).Tinnitus resolved in 13 cases(16.7%),improved in 18 cases(23.1%),remained unchanged in 24 cases(30.8%),and worsened in 23 cases(29.5%).

2.1 术前耳鸣发生的因素分析

为了分析影响术前耳鸣产生的因素，我们比较了肿瘤大小、术前听力、内听道内受侵及程度、对小脑脑干挤压等因素在耳鸣组与无耳鸣组之间的差异。结果显示肿瘤大小、术前听力好坏、内听道内受侵程度、对小脑脑干挤压程度对耳鸣的产生无明显影响，结果见表2。

2.2 影响术后耳鸣的因素分析

分析耳鸣消失/改善组和不变/加重组之间性别、年龄、术前听力、肿瘤大小、肿瘤囊实性、内听道内受侵及程度、对小脑及脑干挤压、耳蜗神经解剖保留、肿瘤切除程度等因素。结果显示，年龄≥50岁(c2=4.753,P=0.029)、术前无可实用听力（AAOHNS C/D级）(c2=5.294,P=0.021)、未解剖保留耳蜗神经(c2=4.618,P=0.032)患者术后耳鸣更易得到解决或好转，其余因素在两组之间有无统计学差异，结果见表3。

3 讨论

耳鸣是无任何外部声音刺激存在时，在内耳或中枢神经系统中出现的异常电生理活动。耳鸣是听神经瘤除听力下降外最常见的症状，约10%的病人以耳鸣为初始表现[6]。绝大多数听神经瘤耳鸣持续存在，音调较高，类似于“蝉鸣音”或“蜂鸣声”，有时可随外界环境嘈杂变严重。约38%的患者因术后耳鸣影响正常生活[7]。严重耳鸣会影响患者睡眠，对正常侧听力产生影响，甚至诱发抑郁、焦虑等相关精神症状，极大降低了患者的生活质量。因此，术前应尽可能告知患者术后耳鸣可能的潜在影响，并对耳鸣变化进行预估。

表2 术前耳鸣产生因素分析（n=90）Table 2 Analysis of preoperative tinnitus factors（n=90）

表3 耳鸣术后变化影响因素（n=78）Table 3 Factors affecting tinnitus postoperative changes（n=78）

研究发现，听神经瘤患者在手术（乙状窦后入路、迷路入路或颅中窝入路）或放射治疗后耳鸣均会有改善[8]。Michihiro等在研究中指出，年龄较小的患者（＜45岁）较年龄大的（≥45岁）耳鸣预后更差[9]。与此类似，在Jason等人的研究中＜50岁和≥50岁耳鸣预后有差异，年轻患者术后耳鸣更易不变或加重[10]，这和我们的结论一致。年轻患者因职业、社会生活需要等对生活质量要求普遍更高，因此我们推测这一结论可能与患者社会身份、期望值以及心理接受度有关，心理治疗亦应该作为耳鸣患者的术后干预措施之一。

临床上普遍认为，听神经瘤的临床症状随着肿瘤体积增大而加重，但在本研究中并未发现肿瘤大小与术前耳鸣产生及术后耳鸣变化之间的关联。在此之前绝大多数研究也未发现肿瘤大小对耳鸣的影响[10-13]，但也有研究表明体积小的肿瘤（＜2cm）耳鸣预后更差[14]。值得注意的是这些研究的病例数都较少，评判指标不全一致，还需进一步的研究。

听神经瘤耳鸣产生的机制十分复杂，尚未有明确的定论。本研究发现肿瘤特征与术前耳鸣是否产生无明显关联，但考虑到耳鸣组与非耳鸣组例数差异较大，该结论还有待验证。既往研究发现听觉传导通路上的任何病变均可能引发耳鸣[15]。

Baguley曾提出4种可能假说：1)压迫造成耳蜗神经纤维的耦合；2）缺血或生化降解导致的耳蜗功能障碍；3）前庭神经下支中传出纤维受压后传出系统功能异常；4）听力损伤后大脑皮层的重塑[16,17]。然而事实上耳鸣的发生及变化机制似乎更复杂，无法用单一的因素进行解释。针对耳鸣患者的功能磁共振（fMRI）研究表明，大脑不同区域的功能连接发生了变化。与非耳鸣组相比，耳鸣组额下回、颞中回、中央后回、岛叶、缘上回之间的局部一致性增加，楔叶和小脑前叶的局部一致性降低[18,19]。因此，耳鸣可诱发包括听觉皮层、基底节、注意力网络（Attention network）、默认模式网络（default mode network）在内大脑网络的变化[20]。

本研究发现耳蜗神经解剖保留更易导致耳鸣不变或加重。既往研究也发现术中切断耳蜗神经和保留耳蜗神经且术后有可用听力的患者术后耳鸣会好转，保留耳蜗神经但无可用听力耳鸣更易加重[2,14]。这可能与耳蜗神经因为某些损伤产生信号紊乱，听觉皮层接收到异常“声音信号”产生耳鸣有关。随着手术经验的增多和科学技术的发展（如人工耳蜗的植入等），不管肿瘤大小在术中均应尝试保留耳蜗神经，这为患者术后听力重建提供了可能和前提，但也要注意到可能引发的问题。因此，我们建议对于术前无可用听力的听神经瘤，不必刻意保留耳蜗神经。

本研究也有一些不足之处：1）本研究为回顾性研究，没有获取患者术前THI，无法对术前耳鸣进行量化；2）患者需在6个月随访时根据术前耳鸣情况进行VAS评分，存在一定的回忆偏倚；3）相对较小的样本量。

综上所述，大部分听神经瘤患者在术后都会出现持续性的耳鸣，与术前相比，耳鸣常保持不变或加重。耳鸣作为听神经瘤常见的症状之一，对患者生活的影响常常被低估。≥50岁、术前无可用听力和耳蜗神经未保留的患者耳鸣预后较好。性别、侧别、肿瘤大小、内听道占位、对小脑脑干的挤压程度、肿瘤囊实性、切除程度等因素对耳鸣预后无影响。耳鸣的治疗应是听神经瘤综合治疗方案的重要组成成分之一。对于术后耳鸣患者，我们可以尝试进行药物、心理干预，以及经颅磁刺激等新型手段，使患者可以追求更高的生活质量。