碳青霉烯类药物合理应用监测的成效

易燕桃，车凤莲，黄小瑜，潘敏

碳青霉烯类药物是一种用于严重或复杂感染的β-内酰胺类抗生素，具有广泛的抗菌谱、强大的抗菌活性、高安全性及对大多数β-内酰胺酶高度稳定的抗菌活性[1-2]。近年来，随着碳青霉烯类药物的广泛使用，铜绿假单胞菌、不动杆菌属及肠杆菌科菌对其耐药性迅速发展[3-4]。因此，合理使用碳青霉烯类抗菌药物成为解决这一问题的关键。现分析碳青霉烯类药物合理应用监测的成效，旨在为碳青霉烯类药物的合理使用提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择广东省肇庆市第二人民医院2019年7-9月未实施碳青霉烯类药物合理应用监测前使用碳青霉烯类药物的全部出院病历作为实施前，选择2019年10月-2020年6月实施碳青霉烯类药物合理应用监测后使用碳青霉烯类药物的全部出院病历为实施后。

1.2 方法

1.2.1 建立评价标准：按照病历出院顺序对每份病历进行评价，评价内容以《碳青霉烯类抗菌药物应用评价细则》作为总体评价标准，参考各指南资料[5-7]，并结合我院实际情况，设计《碳青霉烯类抗菌药物应用评价表》。

1.2.2 评价指标：(1)适应证：不符合用药指征，则评为0分；整份病历不得分。(2)品种选择适宜性：出现一项品种选择不合理扣10分；(3)给药方案：用法用量及配伍是否合理，出现一项不合理扣10分；(4)病原学及疗效评估：用药前微生物送检率(不符合扣20分)及用药结果(不符合扣10分)；(5)处方与会诊权限：处方医师开具权限正确性与会诊规范，出现一项不符合要求扣10分。每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1种以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。

1.3 观察指标 每月发现不合理的用药医嘱反馈到临床，并对存在扣分严重的病历进行原因分析与整改，同时以量化指标进行统计汇总，包括[8-9]：(1)每项评价内容扣分例数；(2)评价内容中每项问题计数；(3)碳青霉烯类抗菌药物使用前病原菌送检率；(4)碳青霉烯类抗菌药物使用量占比。比较实施前、实施后3、6、9个月各量化指标。

2 结 果

2.1 基本情况 2019年7月-2020年6月应用碳青霉烯类抗菌药物的出院病历630例，其中实施前(2019年7-9月)、实施后3个月(2019年10-12月)、6个月(2020年1-3月)及9个月(2020年4-6月)的病历分别为163例、154例、148例和165例。

2.2 适应证 以适应证扣分的病例数进行统计，统计结果表明有逐步下降的趋势。评价内容出现问题最多的是多重耐药定植菌或携带状态(52例)，其次是耐碳青霉烯类感染(42例)。见表1。

表1 实施监测前后适应证评价扣分情况 (例)

2.3 品种选择适宜性 与其他时间段比较，实施后9个月品种选择适宜性有所提升。见表2。

表2 实施监测前后的品种选择评价扣分情况 (例)

2.4 用法用量及配伍 用法用量及配伍不适宜60例，其中未根据肾功能损害情况调整剂量31例；用量错误14例，主要为亚胺培南治疗腹膜炎的剂量为每次2 g，每8小时1次，使用剂量过大；美罗培南治疗脑膜炎的剂量为每次1 g，每8小时1次，使用剂量偏小。与其他时间段比较，实施后9个月用法用量及配伍有所改善。见表3。

表3 实施监测前后用法用量及配伍评价扣分情况 (例)

2.5 病原学及疗效评估、碳青霉烯类抗菌药物使用前病原菌送检率及使用量占比 与实施前相比，实施后3、6、9个月病原学及疗效评价扣分及问题计数明显下降。见表4。实施后碳青霉烯类抗菌药物使用前病原菌送检率明显上升(χ2=14.221，P<0.01)。实施后碳青霉烯类抗菌药物的使用量占比低于实施前(χ2=4.843,P<0.05)。见表4、表5。

表4 实施监测前后病原学及疗效评价扣分情况 (例)

表5 碳青霉烯类抗菌药物使用前病原菌送检率

2.6 处方与会诊权限 碳青霉烯类药物处方权限、专档登记管理和培训记录均未出现扣分项，本项评价内容均为未完善会诊记录扣分。与实施前53例相比，实施后3、6、9个月分别降至47、27、11例，本项内容扣分情况明显改善。

3 讨 论

在适应证的问题上，临床药师针对应用碳青霉烯类抗菌药物的科室进行用药培训，与临床医师共同分析病情，实行个体化用药，使实施后无用药指征的病例大大减少。在用药品种适宜性方面，主要是中枢神经系统感染和妊娠患者选用亚胺培南问题。在每次反馈病例问题的过程中，不仅反馈到开医嘱的医师，还与科主任进行反映，让科主任了解本科室的用药情况，在实施后9个月已未发现中枢神经系统感染患者应用亚胺培南的病例，妊娠患者应用亚胺培南的病例也仅发现1例。在用法用量问题上，针对发现的问题，临床药师在每科室医师电脑上安装肌酐清除率计算小软件，同时完善信息系统提醒功能，提示哪些药物与碳青霉烯类抗菌药物存在配伍禁忌，进一步减少不合理用药。在病原学送检及疗效评估方面，从用药前病原学送检率指标的上升变化就可说明干预的成效。病原学送检与加强疗效动态评估，这有赖于临床药师对病例的跟踪及与临床医师的紧密合作。在处方与会诊权限问题上，我院信息管理系统在开具权限上限定高级职称的医师才能开具碳青霉烯类抗菌药物，将碳青霉烯类药物专档登记管理责任到各临床科室专人负责，每月由临床药学科负责收集科室登记表及定期抽查会诊记录；下一步将优化信息管理系统，在电子病历中增加电子会诊的权限及单独记录单，详细记录会诊意见、相关诊断、病原学结果及疗程等信息。

综上所述，开展碳青霉烯抗菌药物合理应用监测能有效降低本类药物的使用量，提高病原学送检率，减少不合理用药情况，规范用药管理制度，从而为碳青霉烯类药物的精准用药提供保证。除了碳青霉烯类药物，开展合理应用监测可扩展到其他药物方面，且应长期、连续进行，不仅可通过调查和评估确定药物使用方面的问题，还可针对相关问题制定干预措施促进临床合理应用。