我院门急诊处方点评模式的建立与实践

卢文芬，文志勇

珠海市香洲区第二人民医院(以下简称“我院”)是一家二级综合性医院，是南屏地区惟一的一所综合医院，肩负南屏地区13万人的医疗保障工作。分级诊疗制度和医疗资源的下沉将基层医院合理用药提高到一个新的高度，然而由于我院前身为南屏卫生院，2011年才正式更名，起步晚底子薄，一些顽固的不合理用药习惯亟需干预。本研究通过完善处方“三级质量控制”点评模式，保证处方点评工作的客观、公正，并加以分析反馈，以促进我院处方合理应用水平、提高药学人员业务技能。

1 资料与方法

1.1 资料来源 处方点评资料为我院2017年10月-2019年6月每月抽取的纸质处方。门急诊抗菌药物使用数据来源为我院HIS系统中2017年10月-2019年6月每月抗菌药物使用数据。

1.2 抽样方法 每月不定期抽取某一天的门急诊处方，抽查日期不固定。每月门诊、急诊处方抽样量不少于总处方数的1%，处方点评量不少于100张。

1.3 建立处方“三级质量控制”点评模式

1.3.1 一级质量控制：由发药药师完成，对处方的合法性、规范性、适宜性进行考评，填写一级质控处方评价表，并对不合理处方进行干预。干预方式主要有即时干预与事后干预。即时干预主要是对窗口审核时发现的不合理用药问题及时与医师沟通，退回医师处修改或签字确认后再发药；事后干预主要对一些书写不规范或个别信息缺失的处方药师调剂后，将处方交由医师补充完整，并做相应记录。

1.3.2 二级质量控制：二级质控由临床药师完成，每月随机抽取不少于1%的门急诊处方，从不规范处方、用药不适宜处方、超常处方方面进行处方点评，建立考评标准，同时核实一级质控结果。每季度进行统计分析，填写二级质控处方评价表。

1.3.3 三级质量控制：三级质控由医院质控科抽取处方点评专家组成员，每季度召开处方点评会议，由药剂科负责将二级质控处方评价表中不合理处方情况向与会专家汇报，对处方点评初评结果进行复评，最终形成三级质控处方评价表。质控科在全院质控会汇报反馈上述结果，各科室针对不合理处方进行统一学习。医务科根据处方点评中发现的普遍性用药误区，出台相关规定或开展专题讲座，提高医务人员的整体素质。

1.4 点评依据与标准 点评依据与标准包括药品说明书、《处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《处方管理办法》、世界卫生组织(WHO)、中华医学会等各专业委员会制定的诊疗指南、专家共识、国内外循证医学的证据等。点评标准按《规范》将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

2 结 果

模式完善后，处方不合格率逐季降低，各季度处方不合格率见表1。模式完善前后不合理处方构成变化见表2。模式完善后，门诊、急诊抗菌药物使用率均下降，各季度使用率见表3。

表1 模式完善前后各季度处方不合格率

表2 模式完善前后不合理处方类型构成分布 [张(%)]

表3 模式完善前后各季度门诊、急诊抗菌药物使用率

3 讨 论

3.1 模式的建立具有重要意义 从处方点评结果可看出，模式建立后处方不合格比例逐季降低，处方合格率均在95%以上，高于高植明等[1]报道横琴新区门诊部2015年处方合格率(93%)，低于廖音等[2]报道该院2013年处方合格率(99%)，后者通过对不合理处方进行处罚，引入绩效考核等制度，门诊处方质量明显提高。我院需积极引入绩效考核制度，对不合理处方医师予以一定的经济处罚，并将处方点评结果作为处方权获得、晋升、年终考核的依据，提高医师主动规范处方的积极性。模式完善前后急诊抗菌药物使用率均符合≤40%的考核指标[3]，但模式完善前后门诊抗菌药物使用率与考核指标≤20%仍有一定距离。我院门诊抗菌药物使用中存在药物遴选、药物联用不适宜现象，致使门诊使用率不达标，如诊断上呼吸道感染与急性支气管炎，选用红霉素肠溶胶囊与庆大霉素注射液；又如诊断同上，给予注射用头孢呋辛钠与奥硝唑注射液。各医院门、急诊抗菌药物的使用比例存在较大的差异。王琭琭等[4]报道该院2017年门急诊抗菌药物使用率分别为12.51%、36.04%。西安地区抗菌药物使用调查与分析显示[5]，2015年13家三级医院门诊抗菌药物处方比例为3.55%～31.15%，急诊抗菌药物处方比例为0～45.45%。总之，处方点评模式完善后门急诊抗菌药物使用率均呈减少趋势，说明该模式对促进门急诊临床医师合理使用抗菌药物有十分积极的作用。借鉴欧阳旭等[6]、叶根深等[7]建立的处方点评模式，二级质控药师针对每次点评中存在的问题进行总结并与一级质控药师进行交流，确保每位药师均知晓不合格处方的循证依据。对三级质控专家提出异议的处方定期进行讨论学习，确保全员知晓，避免此类问题的再次发生。通过学习完善药师知识结构及思维方式，从而更有效、准确地进行处方点评。

3.2 模式完善前后不合理处方类型分析 陈子豪等[8]对北京市东城区2014-2016年社区门诊不合理处方进行分析，用药不适宜处方占80.2%。刘丹等[9]对某基层医院2015年1-9月处方点评结果进行分析，不适宜处方占69.06%。我院模式完善前后不适宜处方占不合理处方比例分别为69.27%、67.30%，与上述研究结果一致，不适宜处方均为不合理处方的主体。马泽彬等[10]通过完善门、急诊处方点评模式，2014年各项指标均较2013年有所改善。我院处方点评模式建立后经过加强质控部门、药师、医师三方面的沟通，重复给药与适应证不适宜的情况得到较大的改善，分别从17.19%下降至8.81%，13.54%下降至3.77%。超常处方，如为痛风性关节炎、疱疹性咽峡炎患者开具抗菌药物，占比稍有下降。不规范处方中，急诊超3 d剂量占比从10.42%下降到1.89%，说明模式完善对急诊科规范处方书写起立竿见影的作用。药物超剂量使用未注明原因占比稍有升高，主要集中在儿童使用药物剂量偏大问题，建议儿科医师留意患儿体质量，超说明书用药存在极大的风险。

综上所述，处方“三级质量控制”点评模式的完善对我院门急诊处方书写及合理用药有促进作用，当前我院临床药师不足、药学人员临床药学知识参差不齐，模式的完善可使药师以点评促学习，对提高药学人员的业务技能、体现自身价值有十分重要的现实意义。