1例肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后并发肺血栓栓塞症患者的护理

尚靖娴，何英

(四川大学华西医院,四川 成都，610041)

肾上腺嗜铬细胞瘤在我国临床上较为常见，具有发病急且病情凶险等特点，手术后有较大可能出现静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，对患者的生命健康造成较大威胁[1]。美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例,其中约29.64万例死亡,非致死性VTE包括37.64万例深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和23.71万肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE), 在致死性病例中,约60%的患者被漏诊,仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗[2]。因此，一旦发生PTE征象，应及时采取相关措施。研究表明，临床中出现呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”者不足30%[3]。由于缺乏特异性的诊断，外科术后的PTE误诊与漏诊率较高。而泌尿外科PTE的发生概率与手术类型、术前预防及疾病存在一些关系, 所以及时的诊断与良好的预防工作可有效防止泌尿外科PTE[4]。在涉及PTE的治疗之中，临床也有采用外科手术摘除血栓的方法，不过不太常用，但当溶栓疗法存在禁忌时，应尽早手术[5]。外科手术后容易出现相应的并发症，给患者带来身体上的痛苦和经济负担，直接摘除血栓可能会给病人带来一定的心理压力。D-二聚体和动脉血气分析是诊断PTE的有效措施，作为PTE的初筛指标具有较高的价值[6]。

国内关于泌尿外科PTE的病例以个案或者小样本病例研究多见，而关于肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后并发PTE的研究较为少见。本文通过回顾性分析1例肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后患者并发PTE的原始病历，探讨嗜铬细胞瘤切除术后并发PTE的特异性，分析针对性的护理方法，以期为临床术后该病并发PTE的早发现、早诊断、早治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 现病史

患者，男，73岁，入院前2个月，患者在成都市华川医院体检时，发现血糖升高，静脉空腹血糖6.37 mmol/L。伴泡沫尿，无烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦，无视物模糊等不适，未进行诊治。患病以来，精神食欲睡眠可，小便尚可，大便4次/d，体重无明显变化。

1.2 既往史

高血压病10余年，最高血压180/112 mmHg,目前口服“络活喜”降压，平时血压控制在120/80 mmHg。近1个月血压最高150/100 mmHg,波动较大。

1.3 检查结果

指尖随机血糖11.3 mmol/L，电解质测定(急诊)钾(K)3.33 mmol/L，磷(P)0.7 mmol/L。血液常规分析(急诊)血小板分布宽度(PDW)18.7 fL，大血小板比率(P-LCR)45.3%。糖化血红蛋白(HbA1c)6.3%。口服葡萄糖耐药试验(OGTT)：餐后1 h胰岛素释放实验(胰岛素+C肽INS)394.3 μU/mL。餐后2 h胰岛素+C-peptide(C肽)INS 4 120.3 μU/ml，CPep 411.1 ng/mL。餐前血糖6.48 mmol/L，餐后0.5 h血糖10.39 mmol/L。餐后1 h血糖13.31 mo1/L，餐后2 h血糖14.29 mmol/L。颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜局限性增厚，右侧锁骨下动脉粥样斑块形成混合斑。动态血压：全天平均127/77 mmHg，收缩压最大值151 mmHg、最小值110 mmHg，舒张压最大值102 mmHg、最小值53 mmHg。

1.4 入院诊断

肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后；2型糖尿病；高血压病3级(极高危)。

1.5 病情变化

复查D-二聚体升高明显，去甲肾上腺素(外检)425 ng/L，肾上腺素(外检)38 ng/L，血浆肾素活性(立位)正常，血管紧张素(立位)52.64 ng/L。患者皮肤瘙痒，考虑造影剂过敏，予葡萄糖酸钙注射液和维生素C静脉滴注，开瑞坦、黄连炉甘石洗剂对症治疗。予二甲双胍、阿乐、厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平、烟酸注射液、丹参酮Ⅱa磺酸钠注射液、氯化钾缓释片等药物治疗。我科会诊后建议进行手术处理，在患者及家属同意以后，转入泌尿外科继续治疗。予哌唑嗪降压、扩容等术前准备，2019年9月5日在全麻下行后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除。术后反复诉胸闷、气紧，心内科、呼吸内科及血管外科会诊，行肺动脉CTA,考虑肺动脉栓塞，告知患者及家属抗凝治疗风险后，予低分子肝素抗凝治疗，并讨论下一步治疗方案。患者9月9日CTA(CT血管造影术)提示肺栓塞。已与患者及家属沟通，选择拜瑞妥抗凝。给予拜瑞妥15 mg，每天2次。后改为20 mg，每天1次。服用3个月后心内科门诊随访。服用抗凝药物的时候严密观察有无合并出血倾向。一年后随访，患者自诉口服拜瑞妥后感胸闷、气紧情况较前缓解，日常生活未明显受限，口服络活喜血压控制在137/85 mmHg，糖化血红蛋白HbA1c 6.0%。

1.6 护理措施

1.6.1 一般护理

为患者营造安静的休息环境，保持室内安静、整洁，保持适宜温湿度，以利于静脉血回流，促进病情好转。

1.6.2 术前准备

采用相应药物苯磺酸氨氯地平片对血压进行控制, 使血压接近或恢复正常，予哌唑嗪降压、扩容、积极进行相应的术前准备，维持有效循环血容量，使患者生命体征趋于稳定，有利于手术顺利进行。

1.6.3 术后护理

鼓励患者早期下床活动，或者积极进行床上活动，避免不必要的紧张心理，预防术后栓塞的发生，腹腔镜手术后注意有无二氧化碳储存和皮下气肿发生, 预防高碳酸血症的发生, 配合医生及时解决问题[7]。

1.6.4 体位护理

PTE活动期应严格躺在床上休息，避免栓子脱落移行，阻塞肺动脉，威胁生命。但应该在做好预防VTE的综合策略之后，鼓励患者做力所能及的活动[8]。具体预防策略包括健康宣教、运用机械泵等促进外周血液循环的方法以及皮下注射低分子肝素预防血栓形成等措施[9]。

1.6.5 氧疗护理

给予患者低流量连续吸氧，改善肺的顺应性，告诉患者和家属使用氧气的注意事项，可以使用温水及液状石蜡油润滑鼻腔，以保护鼻黏膜，需要时可行机械通气治疗。

1.6.6 药物护理

给予拜瑞妥抗凝，使用抗生素进行相关的预防感染[10]，并严密观察患者是否有出血倾向，观察皮肤黏膜有没有散在出血点，观察神智及瞳孔变化，警惕颅内出血可能。

1.6.7 专科护理

(1)饮食肉菜搭配，多吃青菜和极富维生素的水果，保持大便顺畅，防止便秘，防止出血倾向，不吃辛辣刺激食物，戒烟戒酒。(2)1个月内不能从事较重的体力劳动，不参与剧烈运动，可以散步。(3)1个月内腰部不能用力前弯后仰，不能提举重物。(4)观察手术部位有无肿胀、敷料是否渗血、渗液等，发现异常及时就诊。(5)每日多喝水，1 000 mL以上，观察尿液颜色，不憋尿，如果小便深红，需要立即到急诊就诊。(6)定时测量血压，遵医嘱服用相应降血压的药物。(7)每半年复查1次肾脏B超。(8)出院1个月门诊复查，或根据医嘱门诊复查。

1.6.8 心理护理

由于患者病情进展较为突然，作为护理人员可以通过多途径给患者及其家人提供心理支撑，如心态比较好的患者现身说法、家人定期探望等，增强患者对诊治的信心。

1.6.9 病情观察

观察患者基本生命体征，意识状态，重点关注是否有出血倾向，注意是否有颅内出血的风险，警惕肾上腺危象的发生，以便及早识别病情变化，为进一步救治患者赢得时间。

1.6.10 健康教育

患者发病时胸闷气紧，对疾病预后较悲观，比较焦虑，责任护士主动与患者沟通，交流病情，嘱患者注意休息，避免受凉、上呼吸道感染，避免劳累、情绪激动。告诉患者与疾病有关知识以及预后情况，消除患者不良情绪，使其配合医护诊疗，战胜病魔，顺利出院。

1.7 疗效

治疗后，经呼吸内科会诊后，体格检查示双肺没有明显干湿啰音，并且血压较为稳定。患者恢复良好，切口已愈合，继续口服抗凝药物治疗，予出院，告知出院后注意事项。(1)低分子肝素更换为拜瑞妥20 mg，每天1次抗凝，3个月后再行评估是否继续抗凝，呼吸内科门诊随访；(2)患者存在抗凝后高出血危险因素，监测血常规、凝血功能，严密监测出血倾向；(3)患者临床肺部感染明显好转，动态观察胸部CT及血常规、降钙素原变化。

2 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后，由于儿茶酚胺缩血管作用骤降，使有效循环血容量相对不足，导致血压波动过大，造成患者生理上的不适。患者因缺乏对嗜铬细胞瘤切除术后的正确认知，以及对疾病过分担忧,致使机体出现高度紧张。一旦受到轻微刺激,可造成患者术中血压上升,而术后血压则出现急剧下降,增加心脏负担,危害患者生命安全[11]。因此做好相应的术后护理显得尤为重要。

(1)需要医务人员及时识别PTE的早期征象，高度警惕隐匿性PTE起病,避免因不及时治疗产生的严重后果[12]。同时积极进行抗凝治疗，通过抗凝治疗能加速血栓栓子的溶解和恢复肺组织再灌注，改善肺毛细血管容量及降低病死率和疾病反复发生的概率[13]。

(2)需要密切关注患者的心理状态，培养患者对治疗的依从性。应该有意识地鼓励患者在无特殊禁忌症的情况下早期下床活动，一方面可以使手术切口早日愈合，有利于疾病早日康复，另一方面多与外界接触、交谈，使患者身心愉悦，增强对生活的向往和信心。治疗该并发症重在预防，平时在护理工作中，泌尿外科PTE病死率高, 需要在临床中提高警惕，科学预防,使患者接受最大利益的治疗手段[14]。

综上所述，肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后的护理中，不仅需要护理人员专业的护理技能，心理护理也显得尤为重要，只有二者并重，才能保证患者术后恢复取得良好成效。做好相关健康宣教，预防术后并发症的发生。同时提高患者的依从性，配合临床治疗与护理工作，这样可以缩短疾病病程，使患者早日康复。如发生了PTE，及时进行相应的抗凝等治疗是及早诊治PTE的关键。