全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能障碍的短期影响

冯天新 王月媛

（辽宁省营口市中心医院麻醉科，辽宁 营口 115003）

老年患者在术后常常会出现中枢神经系统并发症，按轻重深度可分为术后谵妄和术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD），临床表现为：焦虑、人格改变、精神低糜、记忆力减退等[1]。POCD是指患者在实施手术麻醉后短期内认知、意识、记忆和睡眠等出现可逆性、波动性功能紊乱[2-3]。因POCD多发生在老年患者中，且发病率在逐年增加，给患者及家属带来极大困扰，因此越来越受到人们的关注[4-5]。骨科手术时间长，造成的创伤大，POCD发生率高，为了减少POCD的发生，本研究探索了全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者POCD的短期影响，希望能为POCD的防治及临床麻醉方案的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年10月在我院接受骨科手术的老年患者74例，采用随机数字表法随机分成两组，其中全身麻醉组37例，男22例，女15例；年龄62～79岁，平均（65.12±6.81）岁；按美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级20例；膝关节置换术患者11例，髋关节置换术患者13例，股骨骨折切复内固定术患者13例。硬膜外麻醉组37例，男21例，女16例；年龄61～76岁，平均（64.34±7.13）岁；ASA分级：Ⅰ 级19例，Ⅱ 级18例；膝关节置换术患者10例，髋关节置换术患者12例，股骨骨折切复内固定术患者15例。两组患者性别、年龄、ASA分级及手术类型等一般资料比较差异无统计学意（P＞0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①患者年龄均≥60岁；②按美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ级或Ⅱ级；③同意参加本次研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：①存在认知、语言、意识及智力障碍的患者；②患有恶性肿瘤、活动性肝病及脑血管疾病的患者；③有精神系统疾病或服用相关药物的患者。

1.3 麻醉方法 两组患者在麻醉前半小时肌内注射阿托品0.5 mg，监测生命体征，开放上肢静脉通路，并给予10 mL/min的乳酸林格氏液静滴。

1.3.1 全身麻醉 患者依次静脉注射咪达锉仑（0.04 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）及维库溴铵1 mg，3 min后进行气管插管，与麻醉呼吸机连接进行机械通气。

1.3.2 硬膜外麻醉 患者采取平卧位，于L1～2间行硬膜外穿刺，给予2%利多卡因3 mL，确定导管进入硬膜外腔后注射0.375%罗哌卡因，每次2 mL，直至维持麻醉平面于T10以下。手术中若患者出现低血压（＜12/8 kPa）可加快输液速度，必要时给予麻黄碱6 mg。若患者心率较低（＜每分钟50次），需静脉注射阿托品0.5 mg。

1.4 观察指标 于麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h，利用精神状态检查量表（MMSE）对两组患者进行评分，总分30分，包括记忆力（3分）、回忆能力（3分）、注意力和计算力（5分）、语言能力（9分）、定向力（10分），≤23分的患者可判定为认知功能障碍。记录患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE评分，统计两组患者不同时间POSD发生率。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS20.0进行分析，两组患者MMSE评分以（）表示，采用t检验。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后MMSE评分比较 全身麻醉组麻醉后6、12、24 h MMSE评分与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.05），麻醉后72 h与麻醉前相比无统计学意义（P＞0.05），而硬膜外麻醉组麻醉后6、12 h MMSE评分与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h与麻醉前相比无统计学意义（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉组患者MMSE评分高于全身麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者POCD发生率比较 术后12 h内，全身麻醉组POCD发生率显著低于硬膜外麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者麻醉前后MMSE评分比较（分，）

表1 两组患者麻醉前后MMSE评分比较（分，）

表2 两组患者POCD发生率比较[n（%）]

3 讨 论

随着老龄化进程的加快，老年人作为特殊群体，免疫力低下，身体各器官组织处于衰退状态，肢体活动能力降低，容易发生跌倒等意外，所以接受骨科手术的老年患者越来越多[6-7]。在接受手术治疗时需配合麻醉，但老年人代谢较慢，且多伴有糖尿病、高血压等疾病，极易对患者的中枢神经系统产生影响，引起患者认知功能障碍，使患者记忆力减退，神经错乱，自理能力降低，影响患者的生活质量[8]。

老年患者手术中常用的麻醉方法有全身麻醉和硬膜外麻醉。相关研究表明，麻醉后患者血流量减少，会进一步损伤中枢神经，甚至造成永久性伤害[9]。全身麻醉和硬膜外麻醉对患者脑部血流、供血及代谢功能影响有差异，因此也会对老年患者术后认知功能带来不同影响[10]。有学者研究表明，精神状态检查量表（MMSE）可有效反映患者的认知情况，且老年骨科患者在术后需卧床休养，恢复时间长，不方便完成难度较大的测试，MMSE量表简单、易操作，易被患者接受，故广泛应用于临床[11-15]。本研究依据MMSE评分比较了全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者POCD的短期影响。结果显示，全身麻醉组麻醉后6、12、24 h MMSE评分与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.05），麻醉后72 h与麻醉前相比无统计学意义（P＞0.05），而硬膜外麻醉组麻醉后6、12h MMSE评分与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.05），麻醉后24 h和72 h与麻醉前相比无统计学意义（P＞0.05）。麻醉后24 h，硬膜外麻醉组患者MMSE评分高于全身麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12 h内，全身麻醉组POCD发生率显著低于硬膜外麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。以上结果说明全身麻醉和硬膜外麻醉均可导致老年骨科患者POCD的发生，但硬膜外麻醉对患者认知能力的影响小于全身麻醉，发生POCD的概率更低。

综上所述，硬膜外麻醉可降低老年骨科患者POCD发生率，优于全身麻醉，值得在临床推广应用。