阿托伐他汀预处理对PCI治疗的ACS患者血脂及cTnI、CKMB水平的影响

苏冠丽，孔丹丹，王 乐，尹亚娟，刘 刚

（1河北医科大学第一医院精神卫生中心临床七科，河北石家庄050031; 2河北省文安县医院普内科，河北廊坊065800;3河北医科大学第一医院心脏中心，河北石家庄050031）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是心血管疾病中死亡率最高的疾病, 是一种严重的冠心病[1]。常见于老年人、男性和绝经后妇女、高血压、糖尿病、高脂血症和有早发冠心病家族史的患者。其发病机制是动脉粥样硬化斑块的破裂, 形成血栓,从而导致心肌缺血[2]。ACS 患者常出现阵发性胸痛、胸闷等症状, 可导致心律失常、心力衰竭甚至猝死, 严重影响患者的生活质量和寿命。如果及时采取适当的治疗,可以大大降低死亡率,减少并发症,并且可以改善患者的预后。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）常用于治疗急性冠脉综合征,然而,动脉粥样硬化在一些病人中仍然存在。导致动脉粥样硬化的其中重要机制为炎性反应[3]。有研究证明, 阿托伐他汀具有抗炎作用[4-5]。因此, 本研究应用阿托伐他汀对PCI 治疗的ACS患者进行预处理,旨在探讨阿托伐他汀预处理对ACS患者心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取河北医科大学第一医院2016 年6 月－2018 年6 月收治的符合纳入标准的ACS 患者90 例，采用随机数字表法分为观察组（n=45）及对照组（n=45）。本次临床研究方案通过医院伦理审查委员会的批准，所有患者入组前均签署了纸质版知情同意书。 两组患者性别、平均年龄、心功能分级、基础性疾病等一般临床资料差异无统计学意义（P＜0.05）,具有可比性（表1）。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:符合第8 版《内科学》ACS 诊断标准[6];无PCI禁忌证;无肝肾疾病;无严重凝血功能障碍。排除标准:入组前1个月服用他汀类药物; 肝肾功能不全; 严重凝血功能障碍; 合并急性和慢性传染病;恶性肿瘤。

1.3 治疗方法两组患者术前均常规给予口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷300 mg 及静脉输注普通肝素（80 IU/kg）等药物治疗。观察组术前给予阿托伐他汀40 mg（立普妥20 mg/片,辉瑞）口服,对照组术前给予安慰剂100 mg（维生素C 片剂）口服。两组均口服阿托伐他汀（20 mg/ d）3 个月, 并定期监测肝肾功能。患者出院后随访1年。

表1 两组一般资料比较

1.4 观察指标两组患者均于术前1 d、术后1 d、术后7 d 各抽取血液标本5 mL,以3 500 r/min 转速离心10 min 后留取血清备用。分别对以下指标进行检测和分析:（1）血脂: 血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平;（2）炎性标记物:超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平;（3）心肌标志物: 心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。计量资料结果以±s表示,计量资料的比较采用t检验及方差分析,计数资料的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI 手术前后血脂水平比较两组患者术前TC、TG、LDL-C 差异无统计学意义（P＞0.05）;术后7 d两组血脂水平均明显低于同组术前1 d和术后1 d（观察组TC:F=13.027,P=0.000; TG:F=12.305,P=0.000; LDL-C:F=11.732,P=0.000。对照组TC:F=4.864,P＜0.05; TG:F=3.962,P＜0.05; LDL-C:F=3.738,P＜0.05）,且观察组显著低于同时点对照组（P＜0.05）,见表2。

表2 两组PCI手术前后血脂变化（mmol/L,±s）

表2 两组PCI手术前后血脂变化（mmol/L,±s）

注:与同组术前1 d比较, *P＜0.05;与同组术后1 d比较, #P＜0.05;与同时点对照组比较, aP＜0.05。

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2.2 两组PCI 手术前后炎性标记物水平比较两组患者术前1 d hs-CRP 水平差异无统计学意义（t=0.099,P=0.898）。术后1 d 两组患者hs-CRP 水平较术前均显著增高（观察组:t=54.62,P=0.000;对照组:t=57.62,P=0.000）,且两组之间差异无统计学意义（t=2.042,P=0.135）。术后7 d 较术后1 d 显著下降（观察组:t=53.82,P=0.000;对照组:t=56.26,P=0.000）,且观察组显著低于同时点对照组（P=0.000）,见表3。

表3 两组PCI手术前后hs-CRP变化（±s）

表3 两组PCI手术前后hs-CRP变化（±s）

注:与同组术前1 d比较, *P＜0.05;与同组术后1 d比较, #P＜0.05;与同时点对照组比较, aP＜0.05。

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2.3 两组PCI 手术前后心肌标志物水平比较两组患者术前1 d cTnI、CK-MB 水平差异无统计学意义（cTnI:t=0.110,P=0.893; CK-MB:t=0.097,P=0.904）。术后1 d两组患者cTnI、CK-MB 水平较术前均显著增高（观察组cTnI:t=58.73,P=0.000,CK-MB:t=56.24,P=0.000; 对照组cTnI:t=53.52,P=0.000, CK-MB:t=53.53,P=0.000）,且两组之间差异无统计学意义（cTnI:t=2.032,P=0.174; CK-MB:t=2.046,P=0.153）。两组术后7 d cTnI、CK-MB 水平较同组术后1 d 均显著下降（观察组cTnI:t=54.84,P=0.000, CK-MB:t=56.27,P=0.000; 对照组cTnI:t=57.92,P=0.000, CKMB:t=57.38,P=0.000）, 且观察组显著低于同时点对照组（P=0.000）,见表4。

表4 两组PCI手术前后cTnI、CK-MB变化（±s）

表4 两组PCI手术前后cTnI、CK-MB变化（±s）

注:与同组术前1 d比较, *P＜0.05;与同组术后1 d比较, #P＜0.05;与同时点对照组比较, aP＜0.05。

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2.4 两组患者不良心血管事件发生情况比较研究纳入的所有患者均成功随访1 年,无患者死亡,随访率为100%。各类不良事件组间比较无统计学差异,观察组总不良心血管事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义（χ2=6.01,P=0.01）, 见表5。考虑该结果与患者个体差异和较小样本量有关，与研究方法无明显关联性。

表5 两组患者不良心血管事件发生情况[n(%)]

3 讨论

近年来, 我国冠心病的发病率和死亡率迅速上升。冠心病已成为城乡居民致残和死亡的主要原因之一[7]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要方法之一。尤其是药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI 和心血管事件后再狭窄的发生率。在美国, 每年约有150 万人接受PCI 治疗, 约5%～30%的患者表现为围手术期心肌梗死[8]。在PCI手术中, 除了机械损伤外, 身体还会释放一些物质, 这些物质作用于血管, 具有生物活性。它们通过血管进入微循环,引起血管收缩和炎症、内皮功能障碍、心肌缺血和坏死。这些因素可能在短时间内导致心肌损伤,导致围手术期并发症,如心肌损伤和梗死。

他汀类药物不仅具有降低血脂的作用, 而且具有多种不依赖于脂质调节的作用,包括抗炎、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抑制血栓形成、维持斑块稳定性和改善内皮细胞。另外, 他汀类药物可以降低粘附分子的表达,防止炎症分子的积聚,改善小血管的功能[9]。Shehata 等[10]发现早期应用他汀类药物治疗急性冠脉综合征患者可降低介入治疗引起的心血管不良事件（MACE）的发生率,改善患者预后。研究表明, 阿托伐他汀对降低血脂的作用较强。早期应用阿托伐他汀可有效调节血脂, 逆转动脉粥样硬化斑块, 降低动脉粥样硬化炎症指数, 从而减少PCI术后心血管事件[11-12]。本次研究中两组患者手术前后均接受了常规药物治疗，其生命安全能够得到保障。由于目前PCI 术前应用他汀类药物进行预处理尚在临床探索阶段，没有纳入权威应用指南，故本研究在保证安全性及符合伦理要求的前提下，将维生素C 作为对照组PCI 术前预处理安慰剂。本研究结果表明PCI 术前应用阿托伐他汀预处理后, 术后7 d血脂水平显著降低（P＜0.05）,且观察组显著低于对照组。说明PCI 术前阿托伐他汀预处理可以有效调节血脂。

本研究结果表明, 两组患者PCI 术后hs-CRP 水平均较术前明显上升，考虑为本次纳入的患者平均年龄较大，基础疾病较多，两组均有数例PCI 术后感染患者，致使组间hs-CRP 平均值明显增高。与对照组相比,阿托伐他汀预处理的患者在PCI术后炎性因子hs-CRP 水平显著降低。其他相关研究发现，炎性因子如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）的水平经阿托伐他汀预处理可降低, 从而降低术后感染的发生率，有利于PCI术后患者的预后[13-14]。

除了调节血脂,抗炎作用外,本研究结果发现阿托伐他汀预处理后对患者心肌具有保护作用, 且保护作用可以持续一段时间。本资料显示,术后第7天时, 观察组的cTnI 和CK-MB 水平明显低于对照组。这种保护作用能持续多久, 还需后续试验进一步探究。Li 等[15]研究发现高剂量（80 mg/d）阿托伐他汀预处理并未改善PCI 术后ACS 患者的TIMI 心肌灌注分级以及CK-MB 未显著降低。本研究结果显示,经阿托伐他汀预处理后,观察组的CK-MB 与对照组相比显著降低。阿托伐他汀预处理剂量的不同导致了不同的试验结果,其具体机制还需进一步探究。

Jang 等[16]发现，PCI 术前高剂量阿托伐他汀预处理与低剂量阿托伐他汀相比MACE 未显著降低, 但Sun 等[17]和Liu 等[18]研究发现，ACS 患者在PCI 前大剂量阿托伐他汀预处理可以受益。Berwanger 等[19]研究发现，给予ACS患者高剂量阿托伐他汀预处理后30 d时并未降低MACE的发生率。总之,强效阿托伐他汀治疗效果仍存在争议。本研究发现，相比大剂量阿托伐他汀，应用40 mg/d 的剂量与对照组相比MACE发生率可显著降低。徐姗姗等[20]研究显示，应用40 mg/d 阿托伐他汀可明显降低急性冠状动脉综合征患者血清cTnI、氨基末端脑钠肽原（NT-pro BNP）及心肌酶谱浓度水平, 提高患者疗效及改善预后。因此建议临床使用40 mg/d阿托伐他汀预处理。

综述所述,本研究通过40 mg/d 的阿托伐他汀预处理PCI 治疗的ACS 患者, 观察组PCI 后血脂、hs-CRP、cTnI、CK-MB 水平明显低于对照组, 心血管不良事件的发生率也明显降低，本研究结果可为临床治疗提供一定的理论依据。