内镜下组织胶“三明治”联合钛夹治疗GOV2型胃底静脉曲张的应用观察

莫斌锋

（广西荔浦市人民医院消化内科，广西荔浦546600）

门腔分流、门静脉高压症患者中，胃底静脉是最为危险的交通支之一。由于胸腔负压对胃腔内压力有直接影响，并且门腔循环系统与胃底静脉的距离较近[1]，因此在临床上该交通支的曲张通常会表现为胃底或贲门等部位粗大的团块结节状或迂曲盘旋样血管，具有较大的出血风险[2]。其中2 型胃底静脉曲张（gastroesophageal varices type 2，GOV2）是SARIN 分型中的一类，描述为由食管静脉曲张延续至胃底的胃静脉曲张。根据相关报道，该型病变在门静脉高压患者中的发生率为5%～33%[3]。一旦GOV2型胃底静脉曲张患者发生出血就极为凶险。在最新的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南中，胃底静脉曲张二级预防和急性出血的抢救方式公认为内镜下组织胶+硬化剂注射[4]。目前临床常用的是组织胶与聚桂醇联合的“三明治”夹心注射法。但是仍然存在着异位栓塞、排胶后溃疡等术后并发症风险[5]。而金属钛夹作为非静脉曲张性上消化道出血最有效的控制手段之一，在治疗胃底静脉曲张及破裂中的应用较少。因此本次研究通过对组织胶“三明治”联合钛夹治疗对GOV2型胃底静脉曲张的安全性、有效性进行分析，旨在寻求科学高效的治疗方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集于2017 年9 月—2019 年8 月间在荔浦市人民医院住院治疗的60 例GOV2 型胃底静脉曲张患者作为研究对象，根据患者及家属意愿选择治疗方案，并按照治疗方案分为对照组与观察组，每组各30例。其中对照组接受组织胶+聚桂醇“三明治”夹心疗法，观察组接受“三明治”联合钛夹治疗。本研究经过医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、病程等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料的比较（±s）

表1 两组一般资料的比较（±s）

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1.2 纳入、排除与退出、剔除标准纳入标准：（1）术前均接受胃镜检查，符合GOV2型胃底静脉曲张诊断标准[6]；（2）患者18～60岁，性别不限；（3）1年内无门脉高压的血管介入治疗史；（4）3 个月内未接受其他手术；（5）患者及其家属知晓治疗风险及研究目的，并签署同意书。排除标准：（1）心、肝、肺等重要脏器功能不良；（2）合并严重的凝血功能障碍；（3）有胃镜检查禁忌史；（4）组织胶、聚桂醇等药物过敏史；（5）精神、智力异常，无法配合完成研究。退出标准：（1）患者不能耐受或依从性差；（2）患者出现重症肺部感染、恶性心律失常等严重不良事件。剔除标准：（1）治疗方式更改；（2）术后随访不完整；（3）临床资料不完整、不准确。

1.3 方法

1.3.1 器械准备 胃镜（日本奥林巴斯，GIF260J，CV-260SL），微创钛夹（日本奥林巴斯，HX-610-090L），一次性注射针（波科，23G），聚桂醇注射液（陕西天宇，10 mL），医用组织胶（德国贝朗，0.5 mL/支）。

1.3.2 治疗方法 术前准备：完善上腹部增强CT，判断静脉曲张的血流出入口；完善术前麻醉评估；禁食水12 h；安置心电监护仪，建立静脉通道。组织胶+聚桂醇“三明治”夹心法：在内镜直视条件下选择好注射点，将注射针刺入曲张静脉，先注入聚桂醇注射液2～4 mL，再快速推注组织胶0.5～2 mL,，最后再补注聚桂醇2～4 mL。“三明治”联合钛夹治疗：预先在曲张静脉的出入口放置数枚钛夹，使部分血流被阻断从而让静脉略微塌陷，之后再按上述操作进行注射治疗。术后常规抗感染、修复胃粘膜治疗。

1.4 观察指标术后定期复查，判断曲张静脉情况；记录组织胶用量；记录术后再出血、异位栓塞等并发症的发生情况。时间点为术后1 个月、3 个月、6 个月和12个月。

1.5 评价标准

1.5.1 治疗有效率[7]出血无法控制、曲张静脉无改变者为无效；出血停止、曲张静脉缩小但＜50%者为有效；出血停止、曲张静脉缩小＞50%者或消失者为显效。治疗后总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5.2 并发症情况 随访期间出现黑便、呕血等情况为再出血；术后出现腹痛、胸痛、头痛等情况，完善相关部位CT，出现高密度影为异位栓塞；术后1 周内体温＞37.3℃为发热；术后2 周内剧烈腹痛，行腹部平片检查发现穿孔者记录为穿孔；术后1个月内胃镜发现治疗位点深溃疡记录为排胶后深溃疡。

1.6 统计学方法应用SPSS25软件处理数据。计数资料表示为例（%），组间比较采用卡方检验。计量资料表示为均数±标准差（±s），组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间组织胶用量比较所有患者均顺利完成手术，未出现术中不良反应。对照组患者注射位点2～4 处，组织胶用量为1～4 mL，观察组患者注射位点2～3 处，组织胶用量为1～3 mL。与对照组相比，观察组患者组织胶用量明显减少（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中注射位点及组织胶用量比较(±s)

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2.2 两组近期治疗总有效率的比较随访1 个月时，对照组剔除1 例，剩下符合标准的病例59 例，其中对照组29 例，观察组30 例。观察组的近期治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的82.76%（P＜0.05），见表3。

表3 两组近期治疗总有效率的比较（n/%）

2.3 两组远期治疗总有效率的比较随访6 个月时，所有钛夹均自行脱落。随访12个月时，对照组剔除1例，观察组剔除2 例，剩下符合标准的病例56 例，其中对照组28 例，观察组28 例。观察组的远期治疗总有效率为94.00%，明显高于对照组的83.00%（P＜0.05），见表4。

表4 两组远期治疗总有效率的比较（n/%）

2.4 两组治疗后并发症发生率的比较在整个随访期间，两组均未出现异位栓塞、排胶后深溃疡等严重并发症。观察组与对照组间腹部不适、发热、腹腔感染等并发症的发生率无明显差异（P＞0.05），但再出血的发生率明显降低（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后并发症发生率比较（n/%）

3 讨论

在我国急性上消化道出血患者中，约25%～35%来源于食管胃底静脉破裂出血。而在相关流行病学研究中，食管胃底静脉曲张可出现在40%～65%的失代偿期肝硬化患者中，其中发生破裂出血的比例在13%左右。这类患者病情十分凶险，通常初次出血的死亡率＞60%，并且即使能够控制出血，也有60%～70%的可能性再出血，并且还伴随着40%～60%左右的死亡率[8-9]。因此，对于我国数目逐渐增长的失代偿期肝硬化患者群体，实现及时有效的早期控制，预防食管胃底静脉曲张出血、再出血具有十分重要的意义，是降低患者死亡率、改善生存质量的重中之重。

对于胃底静脉曲张，最早在1986 年Soehendra等[10]首次在内镜下应用组织胶进行治疗。但随着临床应用的推广，组织胶在使用时的限制也逐渐凸显。其疗效与内镜下注射的部位和剂量有直接关系，注射部位必须精确在血管内，否则会引发胃壁出血、溃疡甚至穿孔，而剂量也必须适中，否则无法闭塞血管实现止血的目的，复发风险会因此升高。而聚桂醇作为一种常用的硬化剂，能够诱导机体产生化学性炎症，促进血栓形成，与组织胶联合使用的“三明治”疗法能够加强阻塞血管的效果[11]。但是仍然存在着排胶出血、异位栓塞等并发症可能。其中，内镜下组织胶注射治疗中最危险的并发症就是异位栓塞。逸散的组织胶可能通过体循环跟随血液流动至冠状动脉、脑、脾、肺、肾等重要脏器组织，特别是脾肾、胃肾有自发性分流的患者[12]。有研究发现，术中使用组织胶的剂量是术后发生异位栓塞的危险因素，二者呈正相关[13]。而在本次研究，联合金属钛夹治疗的观察组患者组织胶的平均注射剂量明显低于对照组[（1.81±0.36）mLvs（2.65±0.73）mL，P＜0.05]，因此采用金属钛夹联合治疗对于预防异位栓塞具有一定意义，其主要可能是预先根据血流方向采用钛夹进行夹闭，可以部分阻断血流，降低血液流速，从而减少组织胶用量以及流失，从而降低异位栓塞风险。

目前针对胃底静脉曲张患者中金属钛夹的应用尚存一定争议。有学者认为胃底静脉曲张患者局部血管压力过高，应用钛夹治疗可能有夹破静脉、诱发医源性大出血的风险，但也有学者认为金属钛夹预先夹闭曲张静脉的两端，可能有助于辅助组织胶精准注射，充分断流，对“三明治”疗法具有积极的辅助意义。国内吴一鸣等[14]联合使用了钛夹及硬化剂对贲门处曲张静脉进行治疗，随访结果发现1个月后患者原病变部位形成假性息肉，曲张静脉消失，取得了很好的疗效。Kesler 等[15]也认为，钛夹的辅助治疗对于比较粗大、位于深层粘膜的胃底静脉曲张具有很好的效果，能够有效减少术后出血的发生率。本研究系统地对接受单纯“三明治”及钛夹辅助“三明治”疗法的GOV2型胃底静脉曲张患者进行了随访研究，结果显示钛夹辅助治疗的观察组患者近期与远期疗效评估均优于单纯“三明治”疗法的对照组，胃底静脉曲张消除率更高（P＜0.05）。采用金属钛夹对曲张静脉进行预先夹闭，不仅可以更好地定位曲张血管，避免组织胶的误注漏注，同时也可增加组织胶和硬化剂在局部血管的停留时间，从而最大地发挥阻塞血管的作用，加之金属钛夹所施加的外在挤压力，进一步提高了曲张静脉的消除效果，因此在术后1个月随访时观察组的有效率明显高于对照组，而术后6个月虽然两组的有效率均有所降低，但观察组更明显。通过对所有患者的并发症发生情况进行回顾，可以看出，两组均未出现术中出血以及异位栓塞等严重并发症，并且随访期间观察组的并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。其主要原因在于钛夹夹闭血管后血流减少，血管萎陷，局部压力降低，因此在进行组织胶及聚桂醇注射时拔针出血的可能性有所降低。并且由于在术后5周内钛夹基本可以保持在位，因此即使出现排胶情况，伴随出血的可能性也会大大降低。

本研究纳入病例数相对较少，尚未能观察到异位栓塞的发生情况，并且随访质量也有所不足，今后将进一步扩大样本量，提高随访质量，以得到更加科学的临床证据。

综上所述，内镜下组织胶“三明治”联合钛夹治疗GOV2 型胃底静脉曲张能够在一定程度上提高治疗有效率，促进静脉曲张的消除，并且不增加手术风险，也可降低术后并发症发生率，值得进一步深入研究。