1例多病共存2型糖尿病患者签约家庭医生的健康管理

梁赤波 刘汉海 钟署娥

东莞市长安镇社区卫生服务中心 523850

随着我国人口老龄化的进程加快，社区多病共存的慢性病患者人数日益增多［1］，常见的慢性病为脑卒中、高脂血症、糖尿病、高血压等，因病因复杂，病情迁延不愈，生存质量严重降低，同时给社会及家庭造成严重的经济及精神负担［2］。有研究表明，对社区多病共存患者进行全科医疗照顾的家庭医生签约服务，可显著改善及提高患者的生存质量。本团队2018 年签约1 例多病共存的2 型糖尿病患者，经过签约家庭医生团队的综合健康管理，效果良好，现报道如下。

1 病例介绍

朱某某，男，65 岁，初中文化，5 年前退休在家；糖尿病史18 年、高血压病史10 年、高脂血症、结肠癌术后8 年（无造瘘口），多年来一直口服消渴丸、络活喜治疗，血糖、血压控制欠佳，长期便秘、失眠。2018 年6 月2 日因反复便秘2 年余、胸闷1 个月住院治疗，住院期间完善相关检查：空腹血糖11.62 mmol/L、餐后2 h 血糖16.58 mmol/L、糖化血红蛋白9.9%、尿素氮6.13 mmol/L、血肌酐72.7 μmol/L、血尿酸450 μmol/L、总胆固醇7.25 mmol/L、甘油三酯3.1 mmol/L、高密度脂蛋白2.10 mmol/L、低密度脂蛋白4.01 mmol/L，空腹血清C 肽1.0 ng/ml，餐后2 h 血清C 肽3.76 ng/ml，心能、肝功、肾功、大小便、肿瘤指标、心电图、胃镜、结肠镜、冠脉CTA均未见明显异常。父母均有高脂血症、高血压病史，妻子、女儿体健，无吸烟史，已戒酒。住院治疗方案：诺和锐特充10 U、8 U、8 U 早中晚餐前注射，甘精胰岛素18 U 睡前注射，拜糖平50 mg po tid，络活喜1片po qd，阿托伐他汀钙片20 mg po qn，拜阿斯匹林0.1 g po qn，复方血栓通胶囊3粒tid，酒石酸唑吡坦片10 mg prn，2018 年6 月7 日出院，出院时一般情况好，胸闷明显减轻，考虑胸闷与失眠有关，无其他不适。住院期间肠镜检查前行肠道清洁，肠镜后至出院未排大便。在住院治疗方案基础上增加乳果糖10 ml tid po 带药出院。出院后2018 年6 月10 日到辖区内社区卫生服务中心签约家庭医生服务，签约团队的全科医生和社区护士查阅了有关住院资料，详细询问了病史，并做了相关检查：T 36.8℃，P 62 次/min，R 18 次/min，BP 138/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高165 cm，体质量52 kg，腰围76 cm，随机血糖11.32 mmol/L。肠镜后至出院前未排大便，腹胀不明显，余未见异常。

出院后记录了其中有代表性一日（2018 年6 月9 日）饮食清单：（1）早餐（8：30）：荷包蛋1个，面包2个（100 g），稀烂白米粥1碗（大米25 g、水200 ml）；（2）上午加餐（10：00）：蜜糖（1 汤匙12.5 g 加水200 ml）；（3）午餐（12：30）：辣子鸡丁（鸡丁100 g），大白菜100 g，丝瓜瘦肉汤1 碗（其中瘦肉50 g、丝瓜50 g），米饭1 碗半（大米100 g）；（4）下午加餐（17：05）：荔枝（150 g）；（5）晚餐（18：30）：青椒炒五花肉（其中青椒80 g、五花肉50 g），蒜蓉空心菜100 g，红烧鲤鱼（80 g），米饭2 小碗（大米150 g）；（6）当日食用油共约40 ml。家庭做饭炒菜以朱太太为主，女儿为辅，偏油偏咸。全科医生医嘱继续采用出院带药治疗方案。

2 健康管理

2.1 健康评估 具体评估内容见表1。

2.2 制定健康管理计划（目标及措施） 社区护士在家庭医生的指导下，与朱先生及其家人共同协商制定签约服务后的健康管理计划。

2.2.1 相关疾病健康问题方面 （1）正确处理低血糖反应。签约当日教会朱先生掌握低血糖反应正确处理措施，2 周内分析排查出现低血糖反应原因，有针对性采取措施避免和减少低血糖反应。（2）3 个月内使血糖、血压达标，6 个月内使血脂达标：朱先生患有糖尿病合并高血压，年龄65 岁，理想血压应控制为≤130/80 mmHg，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖控制在10 mmol/L 以下，糖化血红蛋白控制在7%以下。根据朱先生的药物服用、饮食、运动、睡眠、情绪等情况进行综合分析排查血糖不达标原因，纠正现有的各种药物、非药物措施的不当之处，通过以下合理膳食、减少钠盐、规律运动、缓解失眠、调整情绪综合干预方法使血糖、血压、血脂达标，每月至少评估1 次血糖、血压，如3 个月不达标，由全科医生调整用药方案。嘱咐朱先生血糖、血压、血脂正常后不能自行减少用药，应在全科医生指导下调整用药。（3）3 个月内改善失眠及焦虑，6 个月内减轻便秘。①通过与朱先生及家人的详细沟通了解，评估朱先生失眠的心理社会原因，有针对性的进行心理辅导干预；②根据目前住院期间检查结果，未发现结肠癌复发的依据，打消朱先生担心结肠癌复发的心理顾虑；③建议做焦虑量表评估；④帮助制定规律的生活作息，规划起床、测血糖、注射胰岛素、口服药物、用餐、运动、上网下棋的具体时间，网上下棋时间要有节制；⑤建议朱先生家人营造轻松愉快的家庭氛围；⑥按医嘱服用乳果糖，必要时服用思诺思辅助睡眠；⑦采取以下饮食干预部分中具体的润肠通便饮食调整措施。

2.2.2 药物治疗方面 对朱先生及家人共同进行糖尿病相关知识教育，对朱先生不易理解部分，教会年轻、文化程度高、接受能力强的女儿，交代妻子提醒；讲解并认识糖尿病、高血压慢性疾病的危害；讲解并认可正确使用胰岛素和口服降糖药的重要性，自行不正确使用通便药的危害；签约当天纠正速效的诺和锐特充注射时间为餐前5～10 min；朱先生服用的口服药只有拜糖平有严格的时间要求，为方便记忆，所有口服药服用时间调整为第一口饭时服用，交代朱太太当日提醒落实。

2.2.3 非药物治疗方面 （1）针对一日饮食清单进行调整：总热量摄入基本合理，无须调整，减少食用油2份，减少肉类2份，增加1份牛奶补钙，增加粗纤维蔬菜2份，增加利于通便的红薯类1份，面包尽量用麦麸粗纤维面包，改善便秘。蜜糖、荔枝升糖指数高，餐后血糖不高于10 mmol/L 时，将蜜糖改为糖负荷相对低且富含粗纤维的香蕉、樱桃、李子、鸭梨等。调整上午的加餐时间为10：30—11：00，下午的加餐时间为3：30—4：00。将高血糖负荷的稀烂白米粥改为低血糖负荷的杂粮粥，急火少水煮。（2）其他方面的饮食干预：①签约当日讲解科学膳食与药物治疗同等重要，发给饮食记录表，嘱咐使用厨房称称重，布置做日饮食记录清单7 d。②1 周后参加合理膳食健康课堂，预约朱先生、做饭的朱太太、朱小姐同时参加下周的合理膳食健康讲堂，并把7 d的饮食记录表带回测算，合理膳食健康课堂上除了讲解演示，还安排食物模型练习、发给有关饮食教育资料等。健康课堂结束后，对带来的7 d 饮食记录表进行测算分析，并对分析结果予以讲解、调整、纠正。③授课后2 周内达到：掌握食物交换份概念，能分辨食物种类、分辨高胆固醇和高脂肪食物，掌握同类食物之间的正确交换，能估算食物重量，能分辨富含粗纤维多的食物。④1 个月内达到：能分辨食物糖负荷，按合理总热量、营养素比例摄入食物。发给控盐勺及控盐健教资料，掌握低盐膳食烹饪方法，使用控油壶。⑤半年后达到：食盐量少于5 g/d，每日食用油摄入量在25 g以下。（3）运动方面的干预：根据朱先生多病共存的病史、血压波动情况、老年人、体型正常、有较好的运动耐受、心电图未发现异常、摄入总热量基本合理、爱好跑步、目前的运动情况、当时的炎热天气情况等，2周内调整运动为：减少运动总量，运动时间调整为晚餐后1 h，每日1 次，每次跑步5～6 km，50～60 min 完成。发给患者糖尿病运动有关要求的教育资料，交代运动注意事项，尽量做到运动前监测血糖，随身携带葡萄糖片，以备及时取用。

表1 签约当日健康评估记录表

2.2.4 自我监测方面 强调低血糖反应时必须及时监测血糖的重要性，讲解糖尿病患者定期随访和体检的重要性，交代下一次随访时间。发给健康教育资料或其他交代的注意事项帮助提醒。

2.2.5 潜在健康问题的干预 （1）签约当日教会朱先生及家属识别糖尿病、高血压危急状况、紧急处理方法，尽量减少发生和正确处理，避免意外发生。（2）嘱朱先生注意阿司匹林、阿托伐他汀的不良反应情况。（3）做好以上若干干预措施以延缓或减少慢性并发症的发生。（4）安排下次随访时做糖尿病足检查评估。（5）1个月内掌握足部护理方法，发足部护理视频回家自学后正确掌握。

3 结果

3.1 干预管理前后各项指标比较 按目标达到了3个月内血糖血压控制达标，6 个月内血脂基本控制达标，具体见表2。

3.2 其他健康问题的改善情况 1 周后随访：胰岛素注射和口服药服用问题已纠正，干预后1周内又出现了4次低血糖反应，均为下午5 点左右，及时监测此时的血糖值为4.1～5.5 mmol/L，服葡萄糖片后缓解，将下午加餐时间提前半小时，1周后未出现低血糖反应。朱先生及家人共同参加了社区卫生服务中心举办的糖尿病健康课堂，带回了3 d饮食记录表，进行测算分析，仍然存在第1 次评估时问题，予以指出，嘱咐继续随机记录7 d饮食清单。

1个月后随访：运动时间和强度均已调整适应，7 d饮食清单测算分析，食物搭配更合理，能理解糖尿病、高血压的危害，血糖、血压、血脂控制达标的重要性，正确的药物治疗和良好生活方式的重要性；朱先生和妻子掌握了食物种类的分辨、高胆固醇和高脂肪食物的分辨，同类食物的交换方法，食物重量的估算，富含粗纤维的食物的分辨。

3 个月后随访：能分辨食物糖负荷，并应用了自制低糖负荷食物技巧，基本做到合理膳食，汉密尔顿焦虑量表估得分为：10分（可能有焦虑），糖尿病足筛查未见异常。

半年后随访：便秘明显好转，3～4 次/周，大便性状正常，无排便困难感和大便不尽感；随着血糖、血压各项指标的逐步达标，便秘的改善，失眠有所改善，不需要安眠药辅助，睡眠时间增长到5 h，焦虑情绪也明显改善。半年后，负责做菜的妻子改变了偏油、偏咸烹饪做法，全家人逐渐习惯清淡饮食，每日进食的油脂类减少了2 份，肉类减少了2 份，增加了富含粗纤维的素材食物2 份，食盐量7.0～8.5 g/（d·人）。

表2 干预管理前后有关指标情况表

4 讨论

家庭医生签约服务是通过家庭医生团队与社区居民/家庭签订协议，提供连续的、个性化的医疗保健服务［3］。签约服务强调签约双方共同参与履行健康管理责任，共同督促与激励并行，个人与支持性环境同步，从而达到有效维护健康的目标［4］。本案例取得了成功，是将患者及其整个家庭成员纳入家庭医生签约服务，在签约服务管理中，全科医生团队长是指导者，社区护士作为实施者，全面细致地评估了签约患者健康状况、家庭功能、家庭内资源等，制定了个性化、系统、连续、可操作的健康管理计划，并付诸实施［5］。在给患者建立了强大信念的基础上，详细指导患者，不断与家庭成员沟通交流，取得支持配合，家庭是生活方式干预的基础，负责做饭的妻子和女儿严格遵循糖尿病膳食原则合理搭配和烹饪食物；督促按时服药、注射胰岛素、自我监测；做好记录，并不断鼓励，是医护人员、患者、家属三方面力量共同努力的结果［6-8］。

多病共存是指≥2 种的躯体或精神疾病共存于同一个体，这些疾病相互影响，也可以互不相关［9］。该个案同时患有糖尿病、高血压、便秘、失眠、焦虑，糖尿病降糖时会引起低血糖，而低血糖影响情绪，不良情绪加重焦虑程度，焦虑和便秘进一步加重失眠和影响血压，各健康问题之间相互影响，互为因果，需要解决的健康问题需要个个突破，也需要排列出主次优先，首先要避免和减少低血糖的发生，逐步进行有针对性的心理干预，改善不良情绪、焦虑状态，改善失眠，同时也要改善便秘，逐步形成良性循环。多病共存患者需要全方位的健康管理服务，如何在生物-心理-社会医学模式下满足其日益增多的个性化健康需求，家庭医生签约服务能使多病共存患者得到长期系统的管理，效益最优化的照顾，并能减少医疗资源的不良消耗。

慢性病管理过程是漫长的，对医务人员的信赖和良好的满意度是患者战胜疾病的有效心理激励［10］。在该个案中，可以发现只有当患者和家人认可的干预计划，方可认真执行；患者年龄大，学历低，对于自身的疾病管理缺乏正确的认识，固守了一辈子的健康观念难以改变，例如“吃了一辈子的重口味都要去改变，活着还有什么乐趣”“每天要按时完成数次测血糖、服药、注射胰岛素、进食、运动等，太麻烦，顺序容易搞错，也记不住啊”“遇上外出就餐怎么办？不方便主动选择食物，也不好估量重量”等典型问题不少。这就要求签约团队成员不仅要具有全面的专业知识、丰富的社会人文知识，还要有较好的宣教、说服能力、坚定地为人民服务的信念，多次、全面、深入地进行指导教育和说服，取得他们的信任，接受健康管理方案。通过各种健康管理综合干预措施，共同见证各项指标的变化，体会健康问题不断改善的好处，从而使他们克服障碍，愉快接受并长期坚持，才能取得良好的干预效果。