作业治疗及娱乐治疗对慢性精神分裂症患者康复效果的比较

郝军锋 王美 董乾 许慧

广州市民政局精神病院 510430

精神分裂症是一组病因未明的重型精神障碍，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的显著异常，并导致明显的职业和社会功能损害［1］。对于慢性精神分裂症住院患者，必须实施行之有效的康复手段，帮助提高或恢复患者原有的社会功能［2-3］。有效的院内康复训练，能明显地改善该类人群的精神症状，提高日常的生活能力、社会适应能力和认知功能。既往多项研究显示，作业治疗可减少幻觉、妄想等病态体验，纠正病态行为；改善患者阴性症状，提高生活自理能力、社会适应能力和认知功能等［4-9］；娱乐治疗能改善慢性精神分裂症患者的阴性症状，提高生活技能和社会适应能力［10-12］。然而，作业治疗及娱乐治疗对慢性精神分裂症患者的作用是否存在不同，尤其关于精神症状的改善及日常生活能力等方面的差异，目前未见报道。多年来本院常规开展多项康复训练项目，本研究选取2019 年3 月至2019年6月在本院住院并参加作业治疗或娱乐治疗的慢性精神分裂症患者，对两组进行跟踪比较并评估，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年3 月至2019 年6 月在本院住院治疗并有意向参加作业治疗或娱乐治疗的精神分裂症患者共100例。入组标准：均符合《ICD-10精神与行为障碍分类》中精神分裂症的诊断标准［13］，住院时间＞6个月，病程＞2 年，无“三防”行为和倾向，排除严重心、脑、肺、肝、肾等躯体疾病。根据个人意愿不同分为作业治疗组、娱乐治疗组两组，采用自制基础问卷收集所有患者的一般人口学资料，包性别、年龄、病程、住院时间、受教育程度、职业状况、婚姻状况、药物剂量等。娱乐治疗组共50 例，因病情变化脱落1 例，完成研究共49 例；其中男23 例，女26 例；年龄范围27～75 岁，年龄（44.041±11.969）岁；病程范围2～37 年，病程（16.010±10.278）年。作业治疗组共50 例，因病情脱落1例、因出院脱落1例共脱落2例，完成研究共48例；其中男21 例，女27 例；年龄范围19～63 岁，年龄（41.375±10.888）岁；病程范围3～46年，病程（14.046±11.399）年。两组患者在一般人口学资料方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法 两组分别参加各自所在康复项目治疗6个月。采用阳性与阴性症状量表（PANSS）、日常生活能力量表（ADL）、住院病人康复疗效评定量表（IPROS）中的生活能力、社交能力及讲究卫生能力因子对两组进行干预前后两次评估并分析。

1.2.1 实施方法

1.2.1.1 作业治疗组 选取本院参加生活技能训练组、车缝组、手工组、农疗组等训练的住院患者，由各训练组的康复工作人员负责执行。训练在工作日上午9：00—10：30、下午1：30—3：00 进行。训练内容：生活技能训练组目标为各种生活习惯的建立，保持个人整齐清洁及病房卫生清洁，能处理不同家务（主要包括日常作息、洗漱、着装得体、环境卫生的保持、清洗衣物、女性处理月经、家居安全、使用常见电器等）；其他小组主要培养与工作相关的能力，包括专注力训练、工作速度/质量/品质的训练，进而稳定地维持一份工作。其中车缝组提供被套、床单、窗帘、患者服装、工作人员的工作服、隔离服等的制作；手工组提供工艺品的加工制作等；农疗组主要是花卉、农作物种植及养殖等。训练方法：通过视频、图片、动作分解、现场示范等方式进行动作要领的讲解并实际操作，检查掌握情况，针对难点和要点动作进行纠正；通过布置作业、抽查作品质量检验训练效果，并通过组内同伴帮扶解决难点问题；通过组内分享、作品评比检验训练总体效果。训练过程中注意病情观察和危险物品的管理，根据患者表现予以代币奖励。

1.2.1.2 娱乐治疗组 选取本院参加日间服务中心文体训练的住院患者，由文体训练组工作人员负责执行。训练在工作日上午9：00—10：30、下午1：30—3：00 进行。训练内容：每日常规训练包括早操、合唱、集体舞蹈、热身及体育运动训练；每周2 次文艺节目排练；每月1 次才艺展示或文艺比赛等。训练方法：每日上午首先进行集体项目训练比如做早操、合唱、集体舞蹈或体育项目前期热身动作训练等，之后开展常规文体训练比如棋牌、卡拉OK、读书看报、球类训练等；每周2 次的文艺节目训练安排在下午进行，每月1 次的才艺展示或比赛时间根据工作安排决定。训练过程中注意病情观察，根据患者表现予以代币奖励。

1.2.2 评估工具

1.2.2.1 阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［14］该量表主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度，包括阳性量表7 项、阴性量表7 项和一般精神病理量表16 项，共30 项，及3 个补充项目；主要适用于成年人，评定的时间范围通常为前1 周内，需时30～50 min，采用1～7 分共7 级评分。常用的评分指标由阳性量表分、阴性量表分、一般精神病理量表分和总分，评分越高病情越重。

1.2.2.2 日常生活能力量表（Activities Daily Living Scale，ADL）［15］ADL共14项，包括躯体生活自理量表6项及工具性生活能力量表8项；采用1～4分共4级评分；评定结果为总分，分量表分或单项分进行分析：总分≥16分有不同程度的功能下降，最高分56分；单项分1分为正常，2～4分为功能下降；凡有2项或2项以上单项分≥3分，或总分≥22分为功能有明显下降。量表总得分越低表明功能越好。

1.2.2.3 住院精神病患者康复疗效评定量表（inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales，IPROS）［16］有36 个项目，共分为5 个分量，分别为工疗情况、生活能力、社交能力、讲究卫生能力、关心和兴趣。采用0～4 分共5 级评分，9 分为不适合评分；量表以总分（0～144 分）判断患者的实际社会功能缺陷程度，分数越高社会功能缺陷越重。本研究使用该量表生活能力、社交能力及讲究卫生能力共3 个因子。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行统计学处理；计量资料采用均数±标准差（± s）描述，采用t 检验；计数资料用例/百分率表示，采用方差分析。检验水准α＝0.05。

表1 一般人口学资料

2 结果

2.1 阳性与阴性症状量表（PANSS）评分比较 干预前两组阳性量表、阴性量表、一般精神病理量表评分及总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后两组阴性量表、一般精神病理量表评分及总分较干预前均有改善，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；训练后组间比较，娱乐治疗组较作业治疗组改善更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 日常生活能力量表（ADL）评分比较 干预前两组评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后组内比较，两组评分较前均有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；干预后两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 日常生活能力量表评分比较（ ± s，分）

表3 日常生活能力量表评分比较（ ± s，分）

t值P值-0.635 0.527-1.880 0.063

2.3 住院病人康复疗效评定量表（IPROS）评分比较干预前两组生活能力、社交能力、讲究卫生能力比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后两组生活能力、社交能力、讲究卫生能力较干预前均有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；干预后两组间比较，两组在生活能力、讲究卫生能力方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），娱乐治疗组社交能力改善较作业治疗组明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

精神分裂症是一种最为常见的严重精神疾病，除了精神病性症状外，往往有社会功能的严重损伤；病程多迁延，有一半的患者最终结局为精神残疾，该疾病导致的残疾在精神残疾中占据了首要位置，给社会以及患者和家属带来严重的负担［17］。目前我国的社区精神残疾康复发展还很不够，发展得还很不平衡，而且相当一部分精神残疾者长期留在医院，所以院内康复是非重要的［18］。

国内外经过多年的探索已经形成了一些成熟的院内精神康复模式，主要通过建立职业治疗部门开展运作，主要内容属于职业治疗范畴，常见的治疗项目有物理治疗、作业治疗（包括生活技能训练、各种工作劳动）及娱乐治疗等。

本院康复治疗项目主要包括作业治疗、娱乐治疗、物理治疗、社交技能训练等，有完整的人员及项目架构，从入组评估、前期对接、训练期间的交接、实施流程、后期的效果评估等方面都实行规范化操作。多年的实践证明，有效的院内康复为患者社会功能的恢复和回归社会打下了良好的基础。

本研究结果显示：干预后，两组患者的精神病阴性症状、一般精神病理量表评分及总分，康复疗效评估量表生活能力、社交能力、讲究卫生能力等因子较前均有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；训练后两组间比较，娱乐治疗组在精神病阴性症状、一般精神病理评分及总分，康复疗效社交能力因子方面的改善较作业治疗组更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 阳性与阴性症状量表评分比较（ ± s，分）

表2 阳性与阴性症状量表评分比较（ ± s，分）

组别阳性量表阴性量表干预前19.327±7.655 18.333±6.547 0.086 0.494干预后17.857±6.337 16.667±5.420 0.990 0.325 t值1.935 1.560 P值0.059 0.126娱乐组（n＝49）作业组（n＝48）t值P值干预前19.122±6.307 18.708±5.893 0.334 0.739干预后13.878±4.902 16.167±5.582-2.147 0.034 t值4.654 2.133 P值＜0.001 0.038组别一般精神病理量表总分干预后31.347±10.222 35.375±9.291-2.030 0.045干预前40.082±9.607 40.000±9.285 0.043 0.966 t值4.447 2.174 P值＜0.001 0.035娱乐组（n＝49）作业组（n＝48）t值P值干预前78.796±19.673 77.208±17.700 0.418 0.677干预后63.020±12.977 68.396±12.687-2.063 0.042 t值5.109 2.475 P值＜0.001 0.017

表4 住院精神病人社会功能评定量表评分比较（ ± s，分）

表4 住院精神病人社会功能评定量表评分比较（ ± s，分）

组别生活能力社交能力娱乐组（n＝49）作业组（n＝48）t值P值干预前19.43±5.319 20.56±4.317-1.151 0.252干预后17.51±5.631 19.17±5.050-1.526 0.130 t值2.634 2.203 P值0.011 0.033干预前16.84±4.069 17.85±3.736-1.283 0.203干预后15.22±4.140 16.85±3.881-2.001 0.048 t值3.464 2.040 P值0.001 0.047讲究卫生能力干预前16.16±4.185 17.46±4.302-1.503 0.136干预后15.31±4.022 16.81±4.579-1.720 0.089 t值2.248 2.268 P值0.029 0.028

作业治疗简称“工疗”，是通过工作、劳动纠正患者病态行为，促使疾病康复的重要治疗方法［19］，把患者置身于一种健康的劳动中，使患者体能得到锻炼；减轻了患者对病态体验的关注，改变被动懒散状态，使病态行为得到纠正；精神得以抚慰、提高兴趣并积极主动投入训练，克服了不必要的焦虑、抑郁等负性情绪，提高了生活自理能力，改善了阴性症状；通过工疗活动，促进患者间的交往，增加了他们的语言活动和主动接触，提高了生活和工作的技能，更激励了患者对工作的兴趣、生活的勇气和信心，这与相关研究结果一致［20-21］。

娱乐疗法定义为利用娱乐和其他以活动为基础的方法，来评估疾病或失能个体的需求并进行干预的系统过程，以达到身心康复及良好状态的目的［22］。该方法可以丰富患者的住院生活，减少住院所带来的负性情感如孤独感、苦闷感、思家情绪等，促使患者安心治疗；另一方面通过活动刺激脑神经中枢，影响患者的思维、躯体和情感，使神经兴奋、躯体活动逐步灵活协调、思维变得异常活跃、情感交流也日趋丰富，从而激发患者的主动性，改善阴性症状；同时通过完成活动来促使患者之间的亲密合作，增进人际交流，提高治疗康复的信心，为重返社会打下良好的基础，这与相关研究结果一致［23］。

本研究结果显示：社交能力、精神病阴性症状及一般精神病理评分的改善方面娱乐疗法较作业疗法作用更明显，可能的原因为：一方面在于娱乐疗法的趣味性强，娱乐活动较多的社交需求促使成员之间的主动协作及交流；另一方面作业治疗活动因为安全管理要求的制约相对单调，有的项目强度较大易导致成员主动性下降、信心不足、甚至消极应对。

综上，作业治疗和娱乐治疗都可以改善慢性精神分裂症住院患者的阴性症状和日常生活能力，但两者比较，娱乐治疗效果更佳。本研究不足之处在于病例偏少，研究时间偏短，特别重要的是因本院服务对象的复杂性，研究对象的社会支持系统特长可能存在差异但未纳入参考因子，在今后的工作实践中还需细化并继续探索。