腹腔镜下肾盂成形术治疗UPJO的技术改良与实践

伍国豪 张志华 张廷顺 胡先国 吴炳权 赖彩永

1暨南大学附属第一医院泌尿外科，广州 510632；2阳西县人民医院泌尿外科，阳江529800；3肇庆市第一人民医院泌尿外科 526000

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的特点是：肾脏产生的尿液从肾盂到输尿管的排空发生了障碍［1］，尿液潴留在肾盂内，肾盂内的压力持续升高，从而导致肾脏集合系统的扩张，进而导致肾实质萎缩及肾脏功能的受损，未经治疗的UPJO 最终可导致肾间质纤维化和肾功能衰竭［2］，UPJO治疗方法较多，外科手术目的主要是切除病变的梗阻部位、解除梗阻、缓解症状、保护肾功能［3］。Anderson 和Hynes［4］在1949 年首次提出开放性离断肾盂成形术是治疗UPJO 的金标准。但由于开放性离断肾盂成形术手术切口长、损伤大、术后疼痛明显、恢复慢等原因［5］，近年来随着微创技术的发展，开放性离断肾盂成形术逐渐被腹腔镜下肾盂成形术所替代。与开放手术相比，自1993 年Schuessler 等［6］报道采用LP 治疗UPJO 以来，随着腹腔镜技术的不断发展，医疗设备的更新完善，腹腔镜肾盂成形术具有成功率高、美容效果好、住院时间缩短、费用相当等优点［7-9］，这种方法已被广泛接受。邱剑光教授提出肾前筋膜与肾后筋膜以及周围的组织存在筋膜层面结构和筋膜间隙，利用这些无血层面结构和间隙，可使手术解剖更加清晰、出血少、手术时间短和减少副损伤，术者可把手术做得很有观赏性，这种通过筋膜平面建立、系膜页面化和系膜切断的手术方法称为层面外科技术［10-11］。我们注意到采用传统的LP 手术难度大，在离断狭窄段缝合输尿管时因输尿管管壁的连续性中断，缝合时易发生输尿管扭转，在分离或缝合时因钳夹输尿管和肾盂导致术后因缺血、机械损伤等因素导致术后狭窄复发，为此，在层面外科技术、不全裁剪及全程无钳夹缝合等技术的基础上，我们在从肾盂输尿管显露、狭窄段裁剪及缝合等手术步骤进行了一系列技术改良，效果显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37 例患者，男性22 例，女性15例；年龄范围3～73岁，年龄（30.00±18.43）岁；左侧25例，右侧11例，双侧1例；2例术中探查发现UPJO，2例术中探查发现有异位血管压迫输尿管导致UPJO，20例体检或因腰痛等不适入院检查发现UPJO。10例曾有留置双J管扩张手术史，其中3 例行输尿管镜钬激光碎石取石术，1 例行一次经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），1 例行两次PCNL；2 例行腹腔镜肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction，UPJ）整形，1例行输尿管粘连松解术，1例行开放左肾盂成形输尿管狭窄切除+左肾盂切开取石，1 例行开放性右侧肾盂输尿管整形。术前经泌尿系彩超、双肾计算机断层扫描（computed tomography，CT）、计算机断层扫描尿路造影（computed tomography urography，CTU）、数字化逆行泌尿系造影等影像检查，明确UPJO 狭窄部位、程度，行双肾放射性计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）检查评估双侧分肾功能情况。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准［12-13］：①术前经B超、双肾CT、CTU、数字化逆行泌尿系造影等影像检查确诊UPJO；②腰痛、恶心、呕吐等临床症状明显；③影像学B 超、CT 提示：肾盂、肾盏明显扩张积水；④肾功能进行性受损；⑤合并肾结石、继发感染、肾性高血压。（2）排除标准：①合并严重基础疾病无法手术者；②输尿管结石、输尿管肿瘤、输尿管膀胱连接处狭窄等原发疾病导致的肾盂、肾盏扩张，而不是单纯的UPJO导致的肾积水。

1.3 手术方法 本组37 例手术均在全麻下由同一位经验丰富医师完成，手术前均留置尿管。手术途径有经后腹腔和经腹腔途径，经后腹腔途径17例，经腹腔途径20例，手术途径的选择主要结合肾盂输尿管形态、肾盂积水、是否双侧畸形及既往手术史等因素综合后选择，对于肾内型肾盂积水较轻患者倾向经后腹腔途径，对于肾盂积水较严重、既往有经后腹腔手术史的患者倾向采用经腹腔途径进行手术。（1）经腹腔途径，患者取60°～70°健侧卧位。经脐上缘切口采用气腹针建立气腹，气腹压力维持在10～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。经脐上切口置入10 mm Trocar及腹腔镜镜头。分别在锁骨中线肋缘下、脐水平与腋前线的交点置入5 mm、12 mm Trocar。右侧于剑突下增加一5 mm Trocar，采用弹簧钳上抬肝脏。右侧从结肠肝曲肠系膜固有筋膜后叶与肾筋膜前层之间层面进行游离，切开右侧结肠旁沟线，将升结肠、结肠肝曲从肾前筋膜分离，继续往头侧将十二指肠水平部从下腔静脉鞘前层分离，左侧将降结肠、结肠脾曲、胰腺尾部从肾前筋膜前游离。于肾脏内下方可显露输尿管，在输尿管筋膜外层面游离出足够长度的输尿管，注意避免破坏输尿管筋膜及其内的血管网，可用F8 尿管牵拉输尿管，以利于显露、游离肾盂及输尿管（图1A），沿输尿管向头侧游离出足够范围的肾盂，术中根据肾盂形态及积水扩张的程度，从肾盂下缘采用剪刀斜行切开肾盂2～3 cm，避免使用能量类器械裁剪。紧贴肾盂输尿管连接部狭窄远端输尿管做“T”型横行及纵行切开1.0～1.5 cm，横行不全裁剪输尿管以保持UPJ 和输尿管连续性（图1B）。以5-0 可吸收线将肾盂瓣下缘最低点与输尿管纵行劈开处的最低点全层缝合第一针（图1C、D），沿钳夹区中部劈开UPJ，提拉UPJ 组织仔细裁剪扩张的肾盂，使肾盂吻合区与输尿管吻合区相匹配（图1E），输尿管远端置入输尿管导管，5-0 可吸收线连续缝合肾盂与输尿管后壁（图1F），在斑马导丝辅助下留置F6 输尿管支架，连续缝合肾盂与输尿管前壁（图1G），继续裁剪剩余扩张的肾盂使重建的肾盂与输尿管呈漏斗状，最后连续吻合头侧肾盂切口（图1H）。整个手术过程，避免直接钳夹肾盂及输尿管吻合组织，最大程度地保护吻合瓣组织的血供，保证术后愈合良好。（2）经后腹腔途径：采用侧卧位，抬高腰桥，采用常规三至四孔法，清理腹膜外脂肪层，斜行切口侧锥筋膜、肾筋膜、脂肪囊，沿肾脂肪囊与肾包膜平面游离肾脏后缘，于肾脏内下方显露输尿管及肾盂，裁剪及缝合同经腹腔途径。术中彻底止血、吸净残留血液及尿液，腹腔镜直视下腹部套管留置盆腔引流管。

1.4 观察指标 ①手术时间；②术中失血量；③术后并发症、引流液、术后住院时间等；④随访3～60 个月不等对比术前术后肾积水变化、症状缓解程度等。

1.5 统计学分析 运用SPSS25.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（± s）表示。

2 结果

本组37 例手术均获成功，经后腹腔途径17 例，经腹腔途径20 例，无一例中转开放手术，男性22 例，女性15 例，年龄范围3～73 岁，年龄（30.00±18.43）岁，左侧25 例，右侧11 例，双侧1 例；手术时间范围90～416 min，手术时间（228.28±69.86）min；术后住院时间范围4～23 d，术后住院时 间（9.41±4.36）d；引 流 液 范 围10～348 ml，引 流 液（101.52±76.71）ml；术中失血量范围15～300 ml，术中失血量（60.14±58.39）ml；BMI（20.94±4.75）kg/m2；术中无周围脏器损伤及严重并发症发生。术后尿漏3 例，1 例既往病史曾行开放性肾盂切开取石、左肾盂输尿管连接部狭窄切除再吻合、输尿管支架扩张术，患有瘢痕体质，术后输尿管狭窄组织病理提示：输尿管粘膜慢性炎性改变并炎性肉芽组织增生，浆膜见明显异物巨细胞反应，术后尿漏考虑吻合口血供欠佳，术后1 个月拔除输尿管支架后出现腰部疼痛，输尿管镜检提示输尿管全程通畅，中下段挪动波正常，而上段未见挪动波，重新留置输尿管支架后腰部疼痛症状缓解，术后复查肾积水较术前减轻；1例患有两次肾开放性手术及多次内镜扩张手术史，术后尿漏考虑因反复多次手术，肾盂及输尿管吻合端血供差、愈合不良致尿液外渗，感染，且该患者术后引流管异位致引流不畅，出现感染、尿源性脓毒血症、麻痹性肠梗阻、肌酐进行性升高等一系列并发症，经血液透析、抗感染等保守治疗后症状缓解；1 例3 岁小孩术后出现腹胀、呕吐、腹泻及尿漏，粪便常规提示真菌阳性，术后尿漏考虑真菌感染，经补液、止泻、抗菌等保守治疗症状缓解。术后1～2 个月拔除双J 管，37 例患者术后随访3～60 个月，平均随访34 个月，肾积水及肾功能均获得改善，无再次行二次手术者，手术成功率97.3%（36/37）。

3 讨论

UPJO 是儿童肾积水最常见的原因，治疗UPJO 的外科手术方式众多，包括肾盂内切开术、开放肾盂成形术、腹腔镜肾盂成形术以及机器人辅助的肾盂成形术［14］，各种术式各有优缺点，有研究表明顺行肾盂内切开术成功率为65%～93%［15］，但肾盂内切开术失败率可达15%［16］，因其成功率不高且术后复发率高等原因，已被腹腔镜手术所取代；新兴的机器人辅助肾盂成形术因其设备术前准备时间较长，在培训、维护和耗材等方面价格比较昂贵［17-18］，机器人系统在国内尚未普及；自1993年Schuessler等［6］首次报道腹腔镜肾盂成形术以来，经过二十多年的发展腹腔镜技术日臻成熟，逐渐取代开放肾盂成形术，成为治疗UPJO 的首选方式。Ambani 等［19］曾报道一期腹腔镜肾盂成形术成功率为85%，首次失败后再次行传统腹腔镜肾盂成形术成功率仅为80%［20］，本研究在传统的基础上采用改良术式总体成功率为97.3%（36/37），术后效果显著。

我们注意到传统腹腔镜肾盂成形术有一定的学习曲线［21］，普遍存在分离、裁剪与缝合过程中因完全离断UPJ 导致输尿管连续性中断［22］，引起输尿管的扭曲，难以保证第一针缝合的准确性，汤庆峰等［23］在传统腹腔镜肾盂成形术的基础上进行改良和优化，通过“三点两段”法进行定位，即在输尿管外侧剖开最低点、肾盂外侧最低点进行预缝合，裁剪后将预缝合缝线进行打结完成第一针吻合的改良裁剪技术，完成第一针吻合后按常规肾盂输尿管成形，该改良术式不但避免了离断UPJ 在缝合过程中输尿管发生的扭曲，而且通过预缝合线吻合保证了第一针的准确性，还适用于异位血管压迫引起的UPJO。但因在裁剪缝合过程中完全离断UPJ，在肾盂输尿管前壁与后壁吻合过程中缺少牵引，不可避免出现术野丢失或钳夹输尿管与肾盂吻合区引起愈合不良等问题，因此，为解决上述问题，开展一种能提供解剖层面清晰、术野清晰、缝合时可保证输尿管方向性、能保证吻合口血供的术式成为手术成功的关键。

我们在传统腹腔镜肾盂成形术的基础上进行改良，在UPJ 分离、裁剪与缝合等手术步骤，采用层面外科技术、悬吊、不全裁剪与全程无钳夹缝合等技术，保证清晰的术野、输尿管的方向性以及吻合口的血供。

如何在术中找到正确安全的外科层面进行精细解剖、无血管化的操作显得尤为重要，邱剑光教授提出泌尿外科层面外科学新理念，复习邱剑光教授筋膜层面外科理论，肾前筋膜与肾后筋膜间存在多层筋膜间隙与层面结构，肾前筋膜分三层：结肠融合筋膜、肾前融合筋膜和肾筋膜前叶，肾后筋膜分两层：浅层侧锥筋膜和深层肾筋膜后叶［10-11］；若从腹腔途径入路，寻找肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面、结肠融合筋膜肾前融合筋膜间平面，若从后腹腔途径，寻找肾被膜与肾周脂肪间平面，这些筋膜平面为少脂肪、无血管的理想外科平面［24］，通过精细的解剖剥离出上述筋膜平面可获得手术所需准确、安全、清晰的术野。结合王德娟教授等［25］的悬吊固定法，在扩张肾盂的前壁用缝合线将肾前融合筋膜缝合并悬吊牵引至前腹壁，可进一步扩大UPJ 裁剪缝合的操作空间。

图1 改良缝合技术手术步骤

关于UPJ 裁剪缝合的改良手术要点，我们有以下体会：（1）UPJ 的分离：输尿管的游离要避免直接钳夹输尿管以及保护输尿管的血供，输尿管、输尿管周围脂肪和输尿管供血的血管由一层薄纤维结缔组织输尿管鞘包绕［26］，打开肾前融合筋膜后先在UPJ 下端沿输尿管鞘外游离出一小段输尿管，采用F8 尿管牵拉的技巧向近端延伸即可游离出所需的清晰术野。（2）UPJ 的裁剪：沿裁剪线完成冷刀不全裁剪，可保持输尿管的连续性，裁剪要避免热损伤，裁剪后难免出现少量出血，冲洗后吸净即可，出血多数可自行停止，不必做止血处理，最大程度保护输尿管的血供及粘膜面；完成第一针缝合后，中部劈开的UPJ 与内侧扩张的肾盂作为钳夹区用于牵引，避免钳夹裁剪后的肾盂和输尿管，肾盂输尿管后壁与前壁的缝合，由远端向近端缝合，边缝合边裁剪，使裁剪后重建的肾盂输尿管呈漏斗状。（3）UPJ 的缝合：肾盂输尿管的缝合是最重要的步骤，缝合的顺序是先后壁再前壁，由远端向近端的缝合，在缝合的整个过程中牵引钳夹区用于调整肾盂输尿管缝合所需的角度和空间位置，松紧度适宜，避免直接钳夹肾盂输尿管；远端向近端缝合过程中若出现输尿管粘膜面与肾盂粘膜面对合进针的抖动，可用末端带结的细线牵引进行精细的操作；肾盂输尿管的吻合保持无张力、不漏水的缝合、保护输尿管的血供可减少术后狭窄和瘢痕形成的风险。

手术成功的关键在于扎实的解剖理论知识、熟练的掌握操作技巧和具备丰富的临床经验，此改良术式展示了其安全、可靠及可行性，成功率高，可确保吻合口血供，值得进一步推广和应用，但仍需接受更多病例样本和更长时间的随访考验。