集束化护理干预对急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者的效果分析

张倩倩，耿延花

河南省人民医院·郑州大学人民医院急诊重症监护室，郑州 450003

感染性休克是一种以全身感染引起的器官功能障碍为特征的急性疾病，是休克中的一种特殊形式，临床死亡率逐年升高［1-2］。患病后，患者多器官出现组织灌流不足，器官功能急剧下降,甚至出现严重衰竭［3］。使用常规对症治疗可以一定程度的改善患者症状，但治疗后的护理方法缺乏一定的标准，患者治疗后得不到理想的护理，导致预后恢复不理想［4-5］。近年来，对感染性休克患者提出了一些以人为本的综合的护理方法，有望提高治疗质量［6］。中华医学会重症医学分会也强调早期集束化治疗的重要地位。有研究称［7］，感染性休克接受液体复苏后早期进行集束化治疗对于患者预后有积极的影响，但早期集束化护理干预在急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者中的应用还没有报道，本研究将对此课题进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2019年12月期间河南省人民医院收治的感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者130例进行回顾性研究，均在医院接受急诊治疗，其中观察组70例采用集束化护理干预，对照组60例采用常规护理干预。纳入标准：（1）感染性休克合并多器官功能衰竭的患者诊断标准参考《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》版中的标准［8］；（2）患者伴有明显的感染病灶、炎性指标升高显著，动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300.0 mmHg），急性少尿表现（尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1），血肌酐升高＞44.2μmol/L等；（3）本研究符合医学伦理委员会的相关要求，对研究对象的相关资料保密。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）入院后24 h内死亡的患者；（3）近3个月内使用糖皮质激素，免疫抑制剂的患者；（4）有肾功能障碍病史，透析治疗病史者。观察组患者，年龄21～76岁，平均年龄（52.1±8.0）岁；男41例、女29例；原发性感染病灶部位：肺部39例，胆道6例，腹腔9例，泌尿系统6例，其他部位10例；患者入院时SOFA评分（9.14±2.20）分；APACHEⅡ评分（18.52±3.18）分。对照组患者，年龄28～75岁，平均年龄（53.0±9.4）岁；男35例、女25例；原发性感染病灶部位：肺部36例，胆道8例，腹腔8例，泌尿系统4例，其他部位4例；患者入院时SOFA评分（9.01±1.98）分；APACHEⅡ评分（18.47±2.85）分。两组患者的年龄，性别等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

医院收治急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者后，应采取针对性治疗方法为患者提供治疗，如：为患者实施抗感染，强心，补充血容量，改善微循环，液体复苏等治疗。观察中心静脉压不能达标时，则开始使用多巴胺，若静脉血氧饱和度未达标，则考虑输注红细胞，使红细胞压积若仍不能达标，则开始使用多巴酚丁胺，多巴胺用至，血压仍不满意时，合用去甲肾上腺素。

1.3 护理干预

对照组护理方法：做好生命体征监护，遵守手卫生管理与无菌操作制度，医护人员遵循无菌操作，常规检测心率及血压等指标，维持病房温度与湿度在一定标准内。检测患者每日进水量、血糖值等，给予随访，时刻了解患者症状及需求。

观察组患者采用集束化护理干预方法：（1）成立集束化护理小组，给小组内的成员进行分工，各负其责。学习集束化护理的宗旨、路径及方法。（2）在患者未用抗生素前采集血液、痰标本送检，以指导用药。（3）做好用药护理工作。当不进行病原体培养和药敏试验时，应根据医生的建议为患者提供广谱抗生素治疗。如果患者在治疗期间服用血管活性药物，则应观察患者的心率和血压。如果心率低于30次/分钟，应立即联系医生进行干预。（4）及时上面罩吸氧气。医务人员应密切观察吸氧患者生命体征数据的波动，并做血气指标记录。为患者清除口腔异物，有必要根据医学建议确定是否需要机械通气。（5）安全护理管理。患者有时会感到烦躁和活动不便，因此应加强患者的监护以免患者掉入床下。病人的输液肢体应固定，以免因不受控制的动作引起针头脱落。（6）营养护理。在治疗期间，应预先设置患者的鼻胃管放置位置，然后将肠内营养剂注入患者体内。在输注过程中，应控制速度和剂量。在注入营养剂的过程中，规定的营养剂的温度接近自身体温，应将床头抬高30°，以防止食物倒流。（7）并发症预防护理。应及时更换导尿管以及安装患者的尿袋，并应每天清洁会阴约3次，以免细菌感染泌尿系统，应及时对患者进行痰液抽吸护理，以预防肺炎。（8）向患者传达积极的信息，缓解患者精神上的压力，注重给予患者精神关怀，使其配合治疗与护理。（9）开放家属探视给予患者亲情关怀，及时巡视，以了解患者的需求及症状。

1.4 观察指标

对比两组患者心率（HR），早期平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP），血乳酸（LAC），中心静脉血氧饱和度（ScvO2），全身性感染相关性气管功能衰竭（SOFA）［9］评分，急性生理学与慢性健康评分（APACHEⅡ）［10］的变化，并对比两组患者的28 d病死率，平均呼吸机使用时间，ICU治疗时间的差异。所有研究对象采取外周静脉血3 ml，以离心半径15 cm，2 500 r/min，离心10 min，分离血清使用由美国Nova Biomedical公司生产的NOVA CCX型血气分析仪及配套的试剂包检测LAC及ScvO2。采用 多 功 能 检 测 仪 测 定 心 率 HR、 MAP、 CVP。APACHCE-Ⅱ：包括温度、呼吸频率、心率、平均动脉压、氧合指数等12个生理变量得分，得分为0～60分；得分越高，患者的病情越差。SOFA评分：包括呼吸、凝血、肝脏、循环、神经系统及肾脏6项，每项4分,总分为0～24分，得分越高，预后越差。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，两组HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2测定值等计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征参数变化比较

治疗前，观察组和对照组的HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2测定值差异均无统计学意义（P＜0.05）；治疗48 h、72 h后，观察组患者的MAP、ScvO2测定值均高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者SOFA评分与APACHEⅡ评分变化比较

治疗前，观察组和对照组的SOFA评分与APACHEⅡ评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3d、7d，观察组患者的SOFA评分与APACHEⅡ评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗结局指标比较

观察组的平均呼吸机使用时间，ICU治疗时间均低于对照组（P＜0.05），观察组的28 d治疗病死率25.71%与对照组的40.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

急诊感染性休克机制涉及很多因素，当病人发病时，身体的有效循环减少，这阻碍了微循环的灌注，加上患者的紧张与恐惧，患者的身体应激反应程度增高，患者的内分泌急剧失衡，呼吸骤停的风险增大，严重威胁着患者的生命安全［11］。我国由于急性感染性休克死亡的人数越来越多，因此，应重视此类患者的救治。在急诊过程中。应尽最大努力争取治疗时间，尽力减轻患者压力。使常规治疗发挥最大效力。降低死亡率［12-13］。

集束化护理是指一系列适用于急诊或难治性临床疾病患者的循证治疗和护理措施,最初是由美国健康促进研究所提出的，其目的提供优化的医疗服务［14］。这项研究的结果表明，观察组的平均呼吸机使用时间和ICU治疗时间低于对照组。分析是因为集束化护理干预遵循科学的原则，可以通过最新的研究来优化护理过程，提高方法和步骤的科学性。它也遵循程序性的原则，有效避免手术遗漏,避免重复不必要的治疗，快速准确实施治疗，如帮助患者及时止血、止痛、保暖，进行液体复苏，在途中进行良好的监护，并为患者提供适当的心理护理，提高安全防范意识，从而减少了呼吸机使用时间和ICU治疗时间。

表1 两组患者生命体征参数变化比较（±s）

表1 两组患者生命体征参数变化比较（±s）

指标HR（次/min）组别观察组（n=70）对照组（n=60）tP MAP（mmHg）观察组（n=70）对照组（n=60）tP CVP（mmHg）观察组（n=70）对照组（n=60）tP LAC（mmol/L）观察组（n=70）对照组（n=60）tP ScvO2（%）观察组（n=70）对照组（n=60）tP治疗前122.8±13.2 124.0±11.8-0.542 0.588 67.81±4.42 68.52±4.18-0.936 0.351 4.96±1.20 5.18±1.43-0.954 0.342 4.06±0.85 4.23±0.88-1.118 0.265 64.18±4.77 65.43±4.81-1.484 0.140治疗后24 h 113.0±9.6 115.1±10.7-1.179 0.240 81.95±4.78 80.33±4.61 1.958 0.052 6.30±1.43 5.96±1.50 1.321 0.189 3.30±0.75 3.58±0.81-2.045 0.043 75.29±6.30 74.44±5.95 0.787 0.433治疗后48 h 104.8±8.6 107.2±7.4-1.691 0.093 84.20±5.01 81.38±4.89 3.235 0.002 9.74±2.48 9.20±3.00 1.123 0.263 2.15±0.66 2.30±0.70-1.256 0.211 81.84±6.00 79.38±5.58 2.407 0.018治疗后72 h 91.1±9.5 96.3±8.1-3.328 0.001 86.22±4.05 83.30±4.18 4.038 0.000 11.64±2.74 11.21±2.82 0.880 0.380 1.75±0.56 1.92±0.61-1.656 0.100 83.29±5.11 81.51±4.85 2.027 0.045

表2 两组患者SOFA评分与APACHEⅡ评分变化比较（±s） 分

表2 两组患者SOFA评分与APACHEⅡ评分变化比较（±s） 分

指标SOFA评分组别观察组（n=70）对照组（n=60）tP APACHEⅡ评分观察组（n=70）对照组（n=60）tP治疗前9.14±2.20 9.01±1.98 0.352 0.726 18.52±3.18 18.47±2.85 0.094 0.925治疗后1d 6.61±1.88 7.04±2.11-1.229 0.221 14.20±2.96 15.04±3.02-1.598 0.113治疗后3 d 4.20±0.95 4.89±1.33-3.437 0.001 11.94±2.85 13.26±3.15-2.508 0.013治疗后7 d 2.74±0.73 3.81±1.02-6.945 0.000 9.10±1.83 11.04±2.46-5.144 0.000

表3 两组患者治疗结局指标比较（±s）

表3 两组患者治疗结局指标比较（±s）

组别观察组（n=70）对照组（n=60）t/χ2 P呼吸机使用时间（d）7.41±2.00 8.28±2.64-2.134 0.035 ICU治疗时间（d）9.80±2.51 11.54±2.87-3.688 0.000 28 d病死率[例（%）]18(25.71)24(40.00)3.015 0.083

ScvO2主要反映器官和组织的氧气供需平衡，并能有效反映细胞的氧合状态及心血管功能。通过监测ScvO2的水平，可以在早期阶段预测疾病的进程［15-16］。ScvO2异常将引发血流动力异常，引发一系列并发症。因此，监测ScvO2可使临床医生在患者的组织充氧功能受损之前采取适当措施来满足组织氧供应，或减少耗氧量以改善患者预后。集束化护理干预为患者提供医疗干预、氧气护理、营养护理和其他措施，改善患者治疗依从性，有助减轻患者的不良症状，使其情绪波动变缓，改善氧合作用状态［17］。研究发现，在急诊感染性休克患者中采用集束化护理后，观察组的MAP和ScvO2值高于对照组，患者的早期血液动力学参数得到改善。在紧急治疗过程中，患者会感到疼痛与恐惧，这会降低治疗的依从性。目前，大多数医务人员仅按照常规程序进行对症治疗，并未针对患者和疾病的特点采取集束化护理。这时需从传统的身体护理到全面的身心保健的过渡，侧重于使患者的身体康复最大化，同时重视患者心理状态的变化，以减少治疗前后的心理创伤。集束化护理是在循证医学的指导下整合现有临床证明有效但分散的护理措施的方法，科学与一致性好，并具有较强的针对性。由于自身疾病的影响和频繁的医疗护理行为，它容易对患者造成生理和心理压力，心理应激反应使患者发生抑郁、恐惧等不良情绪，对患者恢复造成负面影响，文献报道［18］，集束化综合护理比单一护理在某些疾病的治疗中更加有效。

APACHE II主要用于评估慢性器官功能不全或免疫抑制状态，它可以用来确定患者入院后是否需要紧急手术以及估计的死亡率，SOFA评分是判断患者预后的关键指标［19-20］。本文研究了急诊感染性休克并发多器官功能障碍患者采用集束化综合护理的情况，发现这种方法对患者生理和心理状态具有良好的改善作用，本研究中观察组患者SOFA评分和APACHE II评分得到改善。分析原因是：建立一个标准化和综合的集束化综合护理路径，以患者的生理和心理特征为出发点，能够确保护理的完整性、连续性和专业性。并能加强护士与患者之间的沟通，建立护士与患者之间的良好关系，向患者讲述护理项目，讲一些轻松的话题分散患者注意力，使其的不良情绪变得轻松。这样一来，患者也更加有信心战胜疾病，会更加配合治疗。为患者创造一个温暖、私密、轻松的病房环境，给予患者人文关怀，进行保温和止痛护理，积极随患者进行心理疏导，提高心理舒适度。此外还要注意用药和血糖监测，以使患者的正常技能维持正常。此外，通过允许家庭成员进行看护，使患者感受到家庭的温暖。目前，关于集束化护理干预在急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者中的应用还没有报道，本研究中观察组的生理指标和焦虑抑郁指数得到了明显改善，证实了集束化护理干预措施的作用。

综上所述，急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者基础治疗+集束化护理干预有利于早期改善患者的血流动力学参数、缩短呼吸机及ICU治疗时间，但是对救治结局的影响尚需要扩大样本量进一步进行观察研究。