系统论及模拟场景的教学模式在住院医师规范化培训恶性心律失常教学中的应用

吕 颖，张军波，祁 杰

(1.西安交通大学第三附属医院暨陕西省人民医院心血管病院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学第一附属医院周围血管科，陕西 西安 710061)

住院医师规范化培训是将医学毕业生培养成为一名合格临床医生的必要手段，是为临床培养具有良好职业素养、扎实医学理论基础和规范的临床技能，能独立承担专业常见病、多发病诊疗工作的临床医师，也是为了在合格的临床医生基础上进一步培养优秀医生奠定基础。目前心内科传统的讲授式教学，存在较大局限性。规培医师普遍反映理论与实践脱节，缺乏从人体系统化多角度来理解实际病例，存在普通章节化标准教学与复杂的临床问题的矛盾。

1 系统论的概念和要求

系统论的核心思想是系统的整体观念。包含复杂性、整体性、关联性及动态平衡性等特征[1]。这就要求带教教师既要有丰富的临床经验和扎实的医学基本功，在教学过程中又要有全科思维和意识。在当前的教学实践中，传统的以学科为中心教学模式的缺点越来越明显，表现为基础和临床实践存在脱节、课程孤立、内容重复及专业学科间分隔等。而系统论指导下以器官系统为轴线的整合教学模式，在生理、病理、病理生理及影像学层面下，将基础医学和临床学科横向整合，有利于基础和临床的联系，强化学习的逻辑性及对思维和创新能力的培养[2]。通过系统论的观点,促使规培学员在心内科教学及实际工作中树立全局观念[3]。

2 情景模拟演练的重要性

在住院医师规范化培训中如何提供培训医师各种层次实践机会是一个重要课题。心血管内科具有工作节奏快、风险大及应急性高等特点，尤其是对急性冠脉综合征、恶性心律失常和心源性休克等需要快速判断处理的心血管急症的处理。需要住院医师在紧急情况下具有清晰的判断思路、系统性的认识、理论知识扎实及操作熟练，才能保障患者安全。但低年资的规培医师通常缺乏足够的理论知识储备及实践经验，缺乏真实世界的应急演练和熟练的操作技能。采用模拟场景的综合教学模式或为心血管专业住院医师规范化培训提供新的思路[4-5]。

3 系统论及模拟场景的综合教学模式

为提高规培医师心血管急症的系统判别及综合急救能力，我科在住院医师规范化培训中采用了在经典大课讲授的基础上，进一步以问题为导向、师生共同参与、逐步递进的情景模拟演练的教学方式，取得了令带教教师和学员均满意的效果。

方法：建立培训计划和组建培训小组。培训组由2～4名具有规培教师证的高年资主治医师或副主任医师统一培训后担任带教教师。培训组长由科室教学秘书担任。培训的内容包括：理论、操作及模拟场景急救等方面。依据人民卫生出版社第9版《内科学》教材，结合国际国内最新指南，将心血管内科常见急危重症的模拟病例规划为培训的内容，强化理论与实践教学相结合。理论方面采取集中授课方式，系统化讲授模拟疾病从解剖、病理、病理生理到临床表现、诊断与鉴别诊断、常用药物的使用、急救方案及结果判断等。操作培训除了包括如查体、心电图及心电监护在内的基础操作，更强化心肺复苏、呼吸囊及电复律等急救操作。培训小组内统一备课，统一标准后由专人示范，并集中练习、定期考核。教学中最后的临床思维能力环节，教师组课前准备多种复杂临床情景，督促学员文献查阅，提出问题，寻求解决方案；演练时每一位学员抽取题目，分析作答，其余学员观摩，教师引导把控，分层次逐步深入提问，最后总结。

规培医师的急救情景模拟演练方法如下：首先，对所有学员均采取LBL教学法(lecture-based learning), 即传统的以讲义为基础的讲授式教学法, 众多高校采取的最常见教学模式。采用集体式全程灌输教学，以授课为中心，以教师为主体, 教材完整、理论系统，强化各知识点的掌握、系统性和连贯性，提供学习的基本要点。LBL教学法还可以节省教学资源，有助于初步掌握知识要点，尤其对接受能力相对较差的学生。在准确、快速地将知识传授学生的基础上，可以结合自身的临床经验，把最新的学科进展主动展示给学生，在此方面LBL教学法有自身的优势[6]。但LBL教学法以教师为主体,通常在讲“大课”过程中更注重知识量的传播, 还可能出现满堂灌的情况，存在学生被动学习的缺点，不利于调动学生学习的主观能动性，影响住院医师规范化培训学员临床思维能力及综合分析能力的培养。首先采取LBL教学法，目的在于为学生系统介绍各个知识点，理论串讲，以系统论建立学习单元的基本框架结构，为后续纵深化学习奠定基础，节省教学时间及成本。

同时对随机选择的部分学员，在LBL教学法的基础上，引入以问题为导向(problem-based learning，PBL)的教学法[7]及以案例为先导(case study based learning,CBL)的教学法[8]。与LBL教学法不同，PBL教学法强调以学生为中心，在带教教师引导下根据问题独立收集资料, 以小组讨论为主要形式，培养学生主动型学习，解决临床问题的过程。但同样存在因小组讨论式教学模式，需要更多的课时和教师，教学负担较重的缺点。此外，教师进行有限的提示，学生处于主导地位，存在学习的异质性，对问题理解、分析及解决存在显著差异。在LBL教学法基础上，在前期知识点获得初步储备后，以学生为中心，分2～3个小组，避免过多分组分散教学，影响效果。学生自行围绕具体病例的临床表现、病理生理、影像学表现、诊断、鉴别诊断、治疗、预后、研究动态等问题进行研究的学习，根据模拟病例来设计方案，全程标准化操作、示范。在标准情景描述下进行急救模拟演练，情景、内容尽量与实际抢救保持一致。培训小组成员扮演医生，由规培医师扮演患者。要求演练口头阐述与操作同步进行。再由规培医师分别扮演医生和患者。模仿带教教师在标准情景下模拟演练，做到规培医师均参与，并与标准流程对比，查找错误疏漏，进行讨论，从而进行纠正。需要规培医师提前预习，广泛阅读文献，提出问题。

CBL教学法也称作个案法，特点是以案例为先导、以问题为基础、以学生为主体及以教师为主导的小组讨论式的开放教学法。经典的案例有助于学生对理论知识要点的理解，并围绕案例引入一系列发散性问题，深入讨论，将理论与实践有机结合，从而提高学生分析和解决问题的能力。学生和教师并重，教师需要依靠经验和学习不断提高应用效果，指导学生学会运用所学理论知识分析、提出和解决问题；学生则需要在掌握基础知识理论的基础上，开拓思维，阅读文献，深入分析、归纳，通过小组讨论发挥主观能动性自主学习。但是CBL对病案、学生和教师的要求都较高，案例须典型，学生在课前就需要掌握基础知识点并积极准备，教师理论知识要深厚而扎实，思路敏锐。我们在标准情景基础上衍生出不同模拟场景，不同规培医师抽取不同亚单元场景，现场演练，培训小组成员同其余规培医师参与讨论。每种案例都演练一次。采用小组讨论教学模式：以学生为主体, 以教师为引导，以病例为导向, 以问题为基础。避免固化思维，拓展思路，运用系统论，打破学科界限，联系除心血管专业外其他临床专业知识，对心血管急症鉴别诊断，对伴发疾病同步处理。

4 系统论及模拟场景的综合教学模式效果

我科通过调研，发现规培医师在心内科轮转时对心律失常的处置最没把握。故以临床上轮转的规培医师普遍认为的突发应急处置不到位、应急操作不熟练、考虑不全面及易失误的恶性心律失常处理流程为例。对2017-2019年在我科轮转的80名规培医师就恶性心律失常、阿-斯综合征发作时处理进行专题教学。从理论知识、急救操作技能及临床思维三方面进行打分考核。包括恶性心律失常方面的临床表现、诊断与鉴别诊断、急救流程、心肺复苏、常用药物的使用及电复律禁忌和操作实践的规范性、处置时限、紧急处置后的判断等进行考核。

模拟演练效果评价方法：80人随机分为两组，LBL教学法组与模拟演练组(LBL+CBL及PBL 教学法)各40人。

4.1 考核结果及满意度分析

4.1.1 理论知识、操作技能及急救能力的考核

理论知识闭卷考试，包括恶性心律失常的判断、处理原则及药物使用类别和禁忌证。操作技能考核分两部分：①使用心电图机完成十八导联心电图并出完整报告；②电复律的急救流程：包括心搏骤停的判断，心肺复苏，除颤仪连接、参数设置(同步与非同步、电压)、放电，电复律后效果判断及进一步处理。临床思维考核是预备各种情景模拟演练中抽题，内容包括各种对病史采集、查体、预判、操作是否正确、熟练程度、急救抢救药物的使用、对突发事件的应急能力、应急流程的执行情况、抢救记录的书写等。理论知识、操作技能及临床思维满分均为 100 分。总分为三科分数取平均分。

4.1.2 规培医师情景模拟演练的满意度进行测评

规培医师对情景模拟演练的满意度进行测评，分为不满意、一般、满意及非常满意。对教学满意度进行匿名测评。共发放并回收调查问卷 80 份。

4.2 结果分析

规培医师情景模拟演练组的理论知识、操作技能及临床思维成绩均显著高于单纯LBL教学法组，两组相比差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)。调查显示情景模拟演练组满意度高于单纯LBL教学法组(见表 2)。

表1 规培医师单纯LBL教学法组与情景模拟演练组理论知识、操作技能及临床思维成绩(分，

表2 规培医师单纯LBL教学法组与情景模拟演练组满意度

经过情景模拟演练的规培医师，随后参加科室值班时处理患者突发情况更自信，对多种临床心律失常判断处理更准确，对值班的担忧明显减轻。除了考核分数的提升外，后期的随访调查显示，规培学员学习能力增强，发现、分析和解决问题的能力持续提升，具有良好的临床思维习惯，能够发挥主观能动性自主学习。在其他轮转科室学习期间，规培医师继续保持系统论与最新文献指南学习相结合，善于提出问题、团队协作和主动学习。

5 讨论

因情景模拟演练教学具有主动性、互动性及实践性等特点，被越来越多地应用在医院的教学和培训中，缩短了医护人员从理论知识学习到临床实践的时程[9]。比单纯的理论授课、视频学习更为直观、更加有助于理解记忆及层次更灵活丰富。在传统大课讲授知识点的基础上，围绕问题进行综合课程, 以发挥规培医师学习的主观能动性, 广泛阅读文献，提出问题，在获取新知识基础上，以培养综合素养及解决问题的创新力为教学目标。在系统论指导下，采用器官系统为中心的教学模式，将基础医学、临床学科横向整合，融入LBL教学法、PBL教学法及CBL教学法在内的各种情景模拟演练，强化学习的逻辑性，提高临床实践预判的准确性，缩短从判断到临床处置的时间，有利于基础和临床的联系，增强了对思维和创新能力的培养，其理论知识、操作技能及分析解决问题的能力得到了提升。

此外，扎实而有连贯性的理论知识和跨学科的整合性知识对于心内科规培医师来说是一大难点，但在临床实践中又必不可少。系统论指导下的情景模拟演练综合教学模式，不但从知识的连贯性和整合性方面提高了规培医师的自学能力和处理现实中复杂医疗问题的能力, 同时提高了团队协作能力[10]。传统心内科培训注重单项技能培训，而相对忽视心内科专业恶性心律失常等心血管急症抢救现场的复杂性和团队合作，导致流程不够顺畅，判断时间过长，启动时间延迟，团队配合能力较差。团队情景模拟演练通过典型且逼真的抢救情景，要求训练者按既定的最佳程序完成一系列流程，达到提高个人急救技能和团队协同配合的目的。这不但有利于医生的个人发展, 也适应了医疗系统对综合性协作型医学人才的需要。规培质量显著提升，对规培医师而言，满意度也明显升高，达到了双赢的教学目标。

本研究显示，在传统的讲授式教学基础上，经过以问题为导向的教师与学员并重的开放式情景模拟演练教学后，住院规培医师的理论知识、操作技能及临床思维考核成绩均显著提升，教学效果满意。学员满意度也得到提升。因此，系统论及模拟场景的综合教学模式可以提高住院医师心血管急症规范化培训的效果及培训满意度，值得在临床推广使用。