甲泼尼龙短期治疗对肺挫伤炎症、抗凝因子和呼吸功能的影响

顾志林

（泰州市姜堰中医院，江苏泰州 225500）

随着交通运输业和建筑业的快速发展，因外伤导致的胸外伤发病率逐年增加。胸部钝伤常会导致肋骨骨折、肺挫伤和血气胸，多为多发性伤。当肺挫伤范围超过20%以上时为重度挫伤，肺的解剖和生理功能受到严重损伤，机体对创伤的应激反应，以及肺组织损伤后刺激肺泡的上皮和内皮细胞产生凝血因子和炎症因子水平明显提高，触发炎症级联反应，诱发和加重肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），预后较差，病死率较高[1]。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能有效抑制机体的炎症级联反应，降低炎症因子水平和调节机体的凝血功能，可有效改善疾病预后[2]。本研究对肺挫伤患者采用短期甲基泼尼龙冲击治疗，有效减少ARDS 率和减轻临床症状，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰州市姜堰中医院2018 年1 月至2020 年4 月ICU 收治的76 例肺挫伤患者作为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各38 例。观察组男性31 例，女性7 例；年龄21 ～75 岁，平均年龄（43.62±5.37）岁；病程1 ～15 h，平均病程（8.47±2.68）h；车祸伤23 例，撞伤9 例，坠落伤6 例；伴肋骨骨折31 例，血气胸23 例。对照组男性30 例，女性8 例；年龄20 ～75 岁，平均年龄（43.56±5.35）岁；病程1 ～15 h，平均病程（8.43±2.65）h；车祸伤22 例，撞伤9 例，坠落伤7 例；伴肋骨骨折32 例，血气胸22 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经泰州市姜堰中医院伦理委员会审批。纳入标准：胸部钝性外伤史，伴胸痛、咳嗽、咯痰、痰中带血、呼吸音异常，影像学检查提示肺内局灶性云雾状阴影[3]。排除标准：肺部感染、肺梗塞，贯穿伤；既往心肺疾病，心肺功能衰竭；合并其他严重外伤，濒死期；严重糖尿病、高血压、消化性溃疡，药物应用禁忌症。

1.2 方法

对照组患者卧床休息，保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时无创呼吸机或者气管插管辅助呼吸，监测生命体征和血流动力学指标；予以抗感染，止血剂等使用；补液维持水电解质酸碱平衡，及早肠内营养；氨溴索（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19980016，规格：30 mg×20 片/盒）30 mg 静脉滴注，2 次/d；乌司他丁（常州天普制药有限公司，国药准字H19990131，规格：10 万 u）20 万u 加入生理盐水100 mL 中静脉滴注，2 次/d；奥美拉唑注射液（瑞阳制药有限公司，国药准字H20030945，规格：60 mg）40 mg 静脉滴注，2 次/d。

观察组在对照组的基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（华邦制药，国药准字H20143136，规格：40 mg/支）治疗。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液60 ～80 mg 加入生理盐水100 mL 中缓慢静脉滴注，8 ～12 h 重复使用，3 d 后逐渐减量直至停药，疗程1 周。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗3、7 d 时，检测血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症指标水平；抽取肺泡灌洗液（BALF），检测血栓调节蛋白（TM）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等抗凝因子水平；检测氧合指数（OI）和肺损伤评分等呼吸功能指标。OI 为动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）。肺损伤评分（Murray）包括PaO2/FiO2、呼气末正压、胸片显示肺泡实变程度、肺顺应性等内容，每项0 ～4 个维度，总分0 ～16 分，得分越高表示肺损伤程度越严重[4]。

观察1 周内的机械通气率、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率、死亡率和药物不良反应率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件处理数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎症指标的比较

治疗前两组患者的血清IL-6 和TNF-α 水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3 d 和7 d 时，观察组的指标显著低于对照组（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组患者凝血指标的比较

治疗前两组患者的BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平比较无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3 d 和7 d 时，观察组的指标显著高于对照组（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者呼吸功能指标的比较

治疗前两组患者的OI 和Murray 评分比较无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3 d 和7 d 时，观察组的OI 显著高于对照组，Murray 评分低于对照组（P ＜0.05），见表3。

2.4 两组患者疗效指标的比较

观察组的机械通气率、ARDS 发生率和死亡率均显著低于对照组（P ＜0.05）；两组均未发生严重不良反应，不良反应率组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 两组患者疗效指标的比较[例（%）]

3 讨论

IL-6 是一种多功能细胞因子，在机体炎症应激反应、免疫应答等方面起重要作用；TNF-α 是多种细胞分泌的促炎性细胞因子，在炎症介导的免疫应答中发挥重要作用。肺挫伤导致机体炎症应激反应，肺组织出血、水肿和微血栓形成，气道内凝血激活和大量纤维素沉积，肺泡上皮组织和血管内皮细胞损伤，肺泡内巨噬细胞活化和中性粒细胞聚集，激活多种炎症细胞释放大量的炎性因子，使血清IL-6 和TNF-α 水平显著升高[5]。甲泼尼龙是合成糖皮质激素的代表性药物，能稳定溶酶体膜，减少血管扩张，抑制巨噬细胞吞噬作用和中性粒细胞聚集，减少肺组织内病灶周围的免疫活性细胞，从而抑制炎症细胞因子的释放并控制其表达水平[6]。在本研究中，观察组患者在治疗3 d 和7 d 时血清IL-6 和TNF-α 水平显著低于对照组（P ＜0.05），减轻了机体的炎症应激和级联反应水平。

表1 两组患者炎症指标比较（x±s）

表2 两组患者凝血指标比较（x±s）

表3 两组患者呼吸功能指标比较（x±s）

TM 主要在内皮细胞表面表达，可保护血管内皮细胞防止血管内血栓形成，还可抑制炎症因子的转录和表达，阻止中性粒细胞对内皮细胞的黏附，发挥保护血管内皮功能的作用；AT-Ⅲ具有强大的抗凝活性，可抑制凝血酶生成，是机体抗凝系统中最主要的成分之一。肺挫伤后导致肺泡内出现广泛的出血、水肿、上皮细胞脱落和炎症细胞浸润，肺泡灌洗液中可出现大量的蛋白沉积物和炎性细胞，肺组织内发生凝血功能紊乱，消耗了大量的凝血因子，TM 和AT-Ⅲ等抗凝因子水平明显降低，增加了血管内凝血和局部微血栓的风险[7]。甲泼尼龙可有效减轻机体的炎症应激反应，抑制肺泡内促凝系统的激活，减少天然抗凝因子的过度消耗，从而减少纤维蛋白的生成以及胶原的沉积，改善肺组织内的血液黏度。在本研究中，观察组患者在治疗3 d 和7 d 时BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平显著高于对照组（P ＜0.05），降低肺泡内微血栓的风险。

严重肺挫伤导致ARDS 的机制是创伤诱发全身的炎症反应综合征，刺激中性粒细胞和巨噬细胞释放大量的炎症细胞因子，损伤肺组织上皮细胞和血管内皮细胞功能，增加肺泡毛细血管通透性，肺泡表面上皮组织脱落、充血水肿和产生大量渗出液[8]。甲泼尼龙能降低血清和肺组织中炎症因子水平，保护肺泡内皮细胞功能；保护肺泡毛细血管的完整性和降低其通透性，减轻肺泡充血水肿；激活肺泡上皮细胞的钠泵，加快肺泡渗出液的吸收；增加肺泡表面活性物质的水平，降低肺泡表面张力，促进肺泡复张。在本研究中，观察组患者在治疗3 d 和7 d 时OI 较对照组升高，Murray 评分降低，机械通气率、ARDS 发生率和死亡率均低于对照组（P ＜0.05），显著提高了呼吸功能，改善了疾病预后。两组药物不良反应率差异无统计学意义（P ＞0.05），虽然皮质激素的不良反应较多，但短期使用后逐渐减量，并同时加强抗感染、制酸护胃和营养支持等治疗，观察组未出现炎症不良反应。

综合上述，对肺挫伤患者采用甲泼尼龙短期冲击治疗，能有效抑制机体和肺组织局部的炎症反应，提高肺泡内抗凝作用，改善呼吸功能，降低ARDS 发生率，改善疾病预后，用药安全性较高。