阶段性心理干预联合经颅磁刺激对卒中后抑郁患者的临床应用价值

谌美清 喻春梅 黄芳

[摘要] 目的 探討卒中后抑郁患者经颅磁刺激联合阶段性心理干预的临床应用价值。 方法 选取2020年3月至2021年3月收治的脑卒中后抑郁的患者90例，以住院号顺序随机分为对照组、观察1组、观察2组三组，每组各30例，对照组接受常规药物治疗及一般护理，观察1组在常规护理的条件下配合经颅磁刺激治疗，观察2组做阶段性心理护理联合经颅磁刺激治疗，然后统计分析三组患者的抑郁程度、神经功能、日常生活能力、临床疗效、生活质量。 结果 观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的SDS评分、HAMD评分、NIHSS评分降低幅度、BI评分升高幅度均显著高于对照组（P<0.05）。观察2组、观察1组患者的总有效率为83.3%、73.3%，显著高于对照组的63.3%（P<0.05）。观察2组、观察1组患者的康复依从性为83.3%、73.3%，显著高于对照组的63.3%（P<0.05）。观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的物质生活、躯体、心理、社会功能评分及GQOLI-74总分升高幅度均显著高于对照组（P<0.05）。 结论 卒中后抑郁患者经颅磁刺激联合阶段性心理干预的临床应用价值较高。

[关键词] 卒中后抑郁;常规康复训练;经颅磁刺激;阶段性心理干预

[中图分类号] R473.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0180-05

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of transcranial magnetic stimulation combined with staged psychological intervention in patients with post-stroke depression. Methods Ninety patients with post-stroke depression admitted from March 2020 to March 2021 were selected and randomly divided into three groups in the order of hospitalization number，namely，the control group，the observation 1 group and the observation 2 group，with 30 cases in each group. The control group received conventional medication and general nursing， the observation 1 group was treated with transcranial magnetic stimulation on the basis of conventional nursing， and the observation 2 group was treated with staged psychological nursing combined with transcranial magnetic stimulation. The degree of depression， neurological function， activity of daily living， clinical efficacy and quality of life of the patients in the three groups were statistically analyzed. Results At 2 weeks and 4 weeks after treatment and nursing， the decrease range of Self-rating depression scale （SDS） score， Hamilton depression scale（HAMD） score， National institute of health stroke scale （NIHSS） score and increase range of Barthel index （BI） score in the observation 2 group and the observation 1 group were significantly higher than those in the control group when compared with those before treatment and nursing（P<0.05）.The total effective rate of patients in the observation 2 group and the observation 1 group was 83.3% and 73.3% respectively， which was significantly higher than 63.3% in the control group（P<0.05）.The rehabilitation compliance rate of patients in the observation 2 group and the observation 1 group was 83.3% and 73.3% respectively， which was significantly higher than 63.3% in the control group（P<0.05）.At 2 weeks and 4 weeks after treatment and nursing， the increase in physical life， somatic， psychological and social function scores and the total score of Generic Quality of Life Inventory-74（GQOLI-74） of patients in the observation 2 group and the observation 1 group were significantly higher than that in the control group when compared with that before treatment and nursing（P<0.05）. Conclusion The transcranial magnetic stimulation combined with staged psychological intervention is of high value in the clinical treatment of patients with post-stroke depression.

[Key words] Post-stroke depression; Conventional rehabilitation training; Transcranial magnetic stimulation; Staged psychological intervention

卒中后抑郁是卒中的一个并发症，在临床较为常见，卒中后很多的患者会出现抑郁的情况，据国家统计，卒中后抑郁的发生率为30%～50%。抑郁产生的原因很多，脑卒中后患者会面临着很严重的经济压力。这两种情况都可能会导致卒中后的抑郁的产生。另外，卒中后的抑郁也与病理、生理的改变有关，目前认为卒中后的抑郁和额叶-基底节环路受到了破坏后，脑中5-羟色胺、去甲肾，或者是多巴胺的神经传导出现障碍，导致卒中后抑郁的产生。相关医学研究表明[1]，卒中后抑郁有40%的发病率，对患者的神经功能恢复及日常生活造成严重的不良影响，需要临床积极采取有效措施对患者的临床症状进行缓解，对其生活质量进行改善。本研究统计分析2020年3月至2021年3月收治的脑卒中后抑郁患者90例的临床资料，探讨卒中后抑郁患者经颅磁刺激联合阶段性心理干预的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月收治的脑卒中后抑郁的患者90例，均经MRI或头颅CT检查，主治以上医师确诊并签署试验知情同意书。纳入标准：①符合第四届《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准[2];②患者的情感障碍以抑郁为主，且经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17版本评分测试，>17分;③均为初发PSD，近1年来无重大精神疾患，经简明精神病量表（MMSE）测试，无认知、意识等障碍;④具有初中以上文化程度。排除标准：①患有心、肝、肾等重大器质性疾病者;②严重沟通障碍或精神障碍者;③拒绝配合测试和随访者。以住院号顺序随机分为三组，对照组30例，观察1组30例，观察2组30例。对照组男17例（56.7%），女13例（43.3%），年龄24～57岁，平均（35.2±5.6）岁;病程1～6年，平均（3.35±1.02）年。在卒中类型方面，脑出血17例（56.7%），脑梗死13例（43.3%）。观察1组男16例（53.3%），女14例（46.7%），年龄25～58岁，平均（36.5±5.8）岁;病程2～6年，平均（3.86±1.21）年。在卒中类型方面，脑出血18例（60.0%），脑梗死12例（40.0%）。观察2组男15例（50.0%），女15例（50.0%），年龄26～58岁，平均（36.9±5.9）岁;病程1～7年，平均（4.12±1.35）年。在卒中类型方面，脑出血16例（63.3%），脑梗死14例（46.7%）。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  接受常规药物治疗及一般护理，一般护理包括：①监测患者体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征的变化;②指导患者调配饮食、遵守医嘱和规律作息;③维持患者身体的清洁与舒适。连续护理4周。

1.2.2 观察1组  在常规护理的条件下配合经颅磁刺激治疗，采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的rTMS仪器，选取10 Hz、90%运动阈值，治疗时患者躺于治疗床上，全身放松，灯光稍暗，将线圈中心放在左前额叶背外侧（Left dorsolateral prefront cortex，left，DLPFC）并与头皮相切，呈45°角，每次刺激3 s，每天40个序列，每周5 d，连续4周，共24 000次刺激。

1.2.3 观察2组  做阶段性心理护理联合经颅磁刺激治疗，经颅磁刺激方案同观察1组。针对病程的不同阶段有针对性的进行心理护理。由科室护士长设为群主建立微信群，群主要成员由责任医师、专科护士组成，让观察2组患者扫群二维码入群，备注格式为患者床号+姓名+入院日期。按课题成员的护士分配护理对象，实行一对一针对性阶段心理护理。入院第1天开始行第一阶段心理护理，入院10 d后做第二阶段心理护理;入院20 d后做第三阶段心理护理。心理护理开展时间由责任护士自行定制。

护理内容具体如下：①第一阶段心理护理，包括认知行为护理、脑卒中相关知识宣教、rTMS治疗前教育。认知行为护理：首先建立良好的护患关系，为患者营造一个温馨轻松的护患氛围，鼓励患者多倾诉不良情绪，及时解答患者及家属的疑惑问题。疾病相关知识宣教：向患者及家属发放科室自制的脑卒中后康复护理的宣教小册，小册内容详细介绍疾病相关知识与康复护理内容。rTMS治疗前教育：治疗前1 d，责任护士按照心理护理方案耐心细致地向患者解释治疗目的、效果及治疗后可能出现的反应，提高患者对治疗的认知，以消除疑虑，配合治疗。②第二阶段心理护理，包括rTMS治疗中疏导，脑卒中后康复护理知识健康教育，同伴教育。rTMS治疗中疏导：在rTMS治疗中随时针对患者的疑问或不良体验给予及时、耐心的解释和安慰，以稳定其情绪，促进并提高其治疗的积极体验。脑卒中后康复护理知识健康教育：之前10 d患者已了解脑卒中疾病的基础知识，此阶段向患者及家属宣教相关康复护理知识，将科室自制健康教育视频制作成二维码在微信中分享给患者。同伴教育：请同病种患者多与其交流沟通，提供成功案例分享其康复过程，让其增加战胜疾病信心。③第三阶段心理护理：rTMS治疗后强化、加强社会支持。rTMS治疗后强化：rTMS治疗结束后，责任护士依据统一培训的心理护理技术，采取言语暗示、积极鼓励等正向心理引导策略，进一步强化患者积极的治疗体验，提高其治疗的依从性，促进抑郁情绪的改善。加强社会支持：除了医務人员和陪护的家属，应充分调动患者的关系网，亲戚、朋友和同事的关心与支持对心理辅导的成效举足轻重，建议他们除了物质上的支持，还要和患者保持心灵的沟通，激发其身体潜能，减少孤独感，努力唤起患者康复的信心。并让成功完成1个疗程且有效患者作为成功案例主动在微信群内进行宣教，从而增加患者的自信心。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 抑郁症状  采用抑郁自评量表（Depression self rating scale，SDS）[3]，总分0～100分，表示无～严重，并采用临床常用的汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD，共17项，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，25分以上为重度抑郁）来评价患者抑郁症状的改善程度[4]。同时，采用美国国立卫生院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评定神经功能，总分0～45分，表示好～差[5]。采用Barthel指数（Barthel index，BI）量表评定日常生活能力，总分0～100分，表示低～高[6]。此外，采用生活质量综合评定问卷（Comprehensive quality of life questionnaire，GQOLI-74）评定生活质量，内容包括物质生活、躯体、心理、社会功能4个维度，每个维度0～25分，总分0～100分，表示低～高[7]。

1.3.2 康复依从性  观察三组患者治疗后康复依从性，评判标准如下，完全依从：患者完全按照医嘱进行治疗，并且主动进行康复训练;部分依从：患者愿意接受医嘱进行治疗，但对于康复训练缺乏主动性;不依从：不接受医嘱，不进行康复训练[8]。阶段性心理护理开始前由取得国家心理治疗师证书的治疗师对实施研究的护士进行为期1周的培训，以保证心理护理的专业性和一致性，阶段性心理护理治疗前的评定于患者被诊断为PSD的24 h内进行，并于治疗后第2、4周结束后均进行评定各1次，共3次。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，重复测量的计量资料进行方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗与护理前后的抑郁程度、神经功能、日常生活能力比较

观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的SDS评分、HAMD评分、NIHSS评分降低幅度、BI评分升高幅度均显著高于对照组（P<0.05），观察2组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的SDS评分、HAMD评分、NIHSS评分降低幅度、BI评分升高幅度均显著高于观察1组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者的临床疗效比较

观察2组、观察1组患者的总有效率为83.3%（25/30）、73.3%（22/30），显著高于对照组的63.3%（19/30）（P<0.05），观察2组患者的总有效率显著高于观察1组（P<0.05）。见表2。

2.3 三组患者的康复依从性比较

观察2组、观察1组患者的康复依从性为83.3%（25/30）、73.3%（22/30），显著高于对照组的63.3%（19/30）（P<0.05），观察2组患者的康复依从性显著高于观察1组（P<0.05）。见表3。

2.4 三组患者治疗与护理前后的生活质量比较

观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的物质生活、躯体、心理、社会功能评分及GQOLI-74总分升高幅度均显著高于对照组（P<0.05），观察2组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的物质生活、躯体、心理、社会功能评分及GQOLI-74总分升高幅度均显著高于观察1组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

抑郁症又称心境障碍，属于一种情感障碍性疾病，指特定身体器官功能紊乱或某种不愉快的心境，情绪低落、焦虑、主动性缺乏、食欲降低等是患者的主要临床表现，严重影响患者身心健康、生活质量[9]。现阶段，在全球范围内，抑郁症有11%左右的发病率，同时，近年来，其发病率日益提升。2020年，抑郁症已经成为第二大疾患，仅次于心血管疾病。抑郁症患者轻者忧伤，重则绝望，极易用片面方式对境遇进行解释或对未来进行推测，进而极易有各种负性心理产生，严重的情况下还会有自杀念头，对患者的生命造成严重威胁，对患者生活、学习、工作造成严重不良影响[10]。因此，临床很有必要积极采取有效措施促进抑郁症患者心理健康水平、生活质量的提升，为其早日康复提供有利条件。

抑郁症状会扩大躯体疾病症状，引发躯体与社会功能双重障碍。同时，抑郁还会降低卒中后抑郁患者心理调节慢性疾病的能力，进而导致其神经功能障碍及认知障碍的加重。卒中后抑郁患者持续存在抑郁状态，使患者具有较差的治疗主动性与积极性，从而对治疗效果及生活质量造成不良影响，进而减慢患者神经功能恢复速度，延长住院時间，加重其经济负担。相关医学研究表明[11]，中枢神经系统中5-羟色胺缺乏在卒中后抑郁的发生发展过程中可能发挥着极为重要的作用。现阶段，抗抑郁药物治疗仍然是临床治疗卒中后抑郁患者过程中通常采用的方法，氟西汀能够对患者运动神经功能进行刺激，为脑组织康复提供有利条件，对新的突触联系进行诱导，为感觉运动突触生长提供有利条件，促进脊髓运动兴奋性的增强，对有目的性的运动反应进行调节与改善，从而有效恢复患者瘫痪肢体功能。

相关医学研究表明[12]，抑郁症患者有前扣带回皮质功能障碍及左侧前额背外侧皮质功能障碍存在，对该功能区进行改善能够能够有效治疗患者的情绪障碍。经颅磁刺激具有无创性、非侵入性的特征，且安全性有保证。在抑郁症的治疗中，经颅磁刺激在患者前额叶皮质投影区这一头皮特定部位放置磁刺激线圈，在磁刺激器电容瞬间放电的过程中，会有一定强度的局部磁场产生于线圈周围，该磁场又会在脑皮质中对感应电流进行诱发，在诱发的生物电流比神经细胞兴奋性阈值高的情况下，就会去极化细胞膜并将神经细胞激活，从而促进一系列生化、生理反应的发生，从而对疾病进行有效治疗。为了促进疗效的进一步提升，还应该对患者进行阶段性心理干预，进而促进患者认识卒中后抑郁程度的进一步增强，使其对环境改变进行适应，促进其心理应激的减轻、战胜疾病信心的增强、负性心理向正性心理转变速度的加快[13]。

相关医学研究表明[14]，在卒中后抑郁的治疗中，经颅磁刺激联合心理干预一方面能够对患者病情进行进一步改善，另一方面还能够促进患者生活质量的提升，进而促进其自伤、自杀风险的降低，从而为其早日回归家庭及社会提供有利条件。本研究结果显示，观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的SDS评分、HAMD评分、NIHSS评分降低幅度、BI评分升高幅度均显著高于对照组。观察2组、观察1组患者的总有效率为83.3%（25/30）、73.3%（22/30），显著高于对照组的63.3%（19/30）。观察2组、观察1组患者的康复依从性为83.3%（25/30）、73.3%（22/30），顯著高于对照组的63.3%（19/30）（P<0.05）。观察2组、观察1组患者治疗与护理后2周、4周较治疗与护理前的物质生活、躯体、心理、社会功能评分及GQOLI-74总分升高幅度均显著高于对照组，和上述研究结果一致，发生这一现象的原因为经颅磁刺激能够对左右侧大脑皮质兴奋性进行调节，为纹状体及边缘系统释放多巴胺提供有利条件，促进乙酰胆碱类及5-HT神经递质水平的提升，进而对抑郁的脑源性神经营养因子分泌进行改善，并对脑血管进行扩张，从而促进脑局部血流量的增加、代谢水平的提升。心理干预通过将宣泄的机会提供给患者，帮助患者将焦躁、抑郁等不良情绪克服掉，并通过将患者家属动员起来帮助、关心患者，促进患者家庭支持系统整体水平的提升，对患者家庭氛围进行改善，促进患者失落感的减轻，从而对系统康复治疗进行主动配合[15]。

综上所述，卒中后抑郁患者经颅磁刺激联合阶段性心理干预的临床应用价值高，值得在临床推广。

[参考文献]

[1] 信馨，滕立英，王素巍，等.中医情志护理干预对卒中后抑郁患者心理健康的影响[J].西部中医药，2020，33（4）：140-143.

[2] 王绍昌，张惠芳，吴荣琴，等.重复经颅磁刺激治疗对卒中后抑郁障碍患者失匹配负波和视觉P300的影响[J].临床精神医学杂志，2020，30（3）：174-177.

[3] 李萌，郭园丽，王爱霞，等.团体积极心理疗法对老年卒中后抑郁患者的认知功能和情绪的影响[J].国际精神病学杂志，2020，47（4）：812-814，821.

[4] 王瑞彤，赵春霞，秦雪颖，等.低频重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗卒中后抑郁临床疗效及机制初探[J].神经损伤与功能重建，2020，15（6）：349-351，354.

[5] 薛小霞，黄燕玲，李淑宇，等.正念训练对脑卒中后抑郁患者的心理弹性、睡眠及生活质量的影响[J].中国健康心理学杂志，2020，28（8）：1187-1191.

[6] 王绍昌，张惠芳，陈兴时，等.高频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁的疗效及其脑事件相关电位康复评价[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42（8）：705-709.

[7] 郑燕兰，韩田凤，吴海英，等.积极心理干预对脑卒中偏瘫患者希望及创伤后成长的影响[J].齐鲁护理杂志，2020，26（19）：114-116.

[8] 杨伟毅，邹慧莉，胡晓辉.氟西汀联合重复经颅磁刺激对急性脑卒中后抑郁患者的认知功能、神经功能及血清BDNF、CRP的影响[J].海南医学，2020，31（8）：959-962.

[9] 索小燕，樊凌云，李婷.心理干预对老年脑卒中患者合并抑郁焦虑的康复效果及生活质量影响[J].贵州医药，2020，44（10）：1657-1658.

[10] 杨柳新，段作伟.重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁[J].国际脑血管病杂志，2020，28（1）：69-73.

[11] 张惠云，李雷，孙建英.心理康复联合舍曲林治疗老年卒中后抑郁效果观察[J].山东医药，2020，60（29）：76-78.

[12] 任萌，单春雷.重复性经颅磁刺激对脑卒中后抑郁的作用及其机制的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42（4）：367-371.

[13] 孙瑞丽，任泓瑾，郝丽霞，等.五行音乐疗法联合积极心理干预在缺血性脑卒中后抑郁患者中的应用研究[J].中国药物与临床，2020，20（14）：2437-2439.

[14] 于志军，杜斌，么宪伟，等.米那普仑治疗老年卒中后抑郁的临床疗效[J].中国现代医生，2020，58（12）：90-93.

[15] 彭顺旺，黄丽娟，刘竹韵，等.脑卒中后抑郁相关研究文献的计量学分析[J].中国现代医生，2020，58（19）：93-96.

（收稿日期：2021-05-13）