基于三级护理质量管理分析某院住院患者医院获得性压力性损伤

徐洁 邓晓芳 潘晓云 陈瑜 孙彩霞

[摘要] 目的 通过对温州市某三甲综合性医院住院患者医院获得性压力性损伤的上报情况进行分析与总结，为医院获得性压力性损伤的预防和三级护理质量管理提供依据。 方法 回顾性收集该院三年医院获得性压力性损伤的发生情况，并进行相关因素分析。 结果 该院2017年1月至2019年12月医院获得性压力性损伤患者共628例，医院获得性压力性损伤（HAPI）的发生率为0.12%。医院获得性压力性损伤以2期（71.21%）为主，好发部位为骶尾部（42.28%），男性患者人数多于女性。ICU（18.95%）是发生医院获得性压力性损伤的高发科室。单因素分析结果显示，收缩压、舒张压、平均动脉压、体温、呼吸、白蛋白、血糖、血红蛋白、中性粒细胞百分数、钾离子、动脉血pH值、血清肌酐、氧分压和Braden評分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 该院医院获得性压力性损伤发生率呈中下水平，男性较多，2期多见，骶尾部是最好发的部位，高发病区主要是急危重症监护室。与HAPI发生前相比，住院患者在发生HAPI后，收缩压和舒张压、平均动脉压、体温、呼吸、白蛋白、血糖、血红蛋白、中性粒细胞百分数、钾离子、动脉血PH值、血清肌酐、氧分压、Braden评分都有明显变化，为临床上观察HAPI的动态演变提供了一定的依据。

[关键词] 医院获得性压力性损伤;发生率;相关因素;预防

[中图分类号] R477.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0179-04

[Abstract] Objective To provide a basis for the prevention of hospital-acquired pressure injuries（HAPI） and tertiary nursing quality management by analyzing and summarizing the reported HAPI in inpatients of a tertiary general hospital in Wenzhou. Methods The occurrence of HAPI in this hospital was retrospectively collected for three years，and relevant factors were analyzed. Results There were 628 patients with HAPI in this hospital from January 2017 to December 2019，and the incidence of HAPI was 0.12%. HAPI was predominantly stage 2（71.21%），and the predilection site was the sacral tail （42.28%），with more male patients than female. The intensive care unit （ICU）（18.95%） was the high incidence department for the occurrence of HAPI. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in systolic blood pressure，diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature，respiration，albumin，glucose，hemoglobin，neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood， serum creatinine， partial pressure of oxygen， and Braden score. Conclusion The incidence of HAPI in this hospital is at the moderate to low level，with more male patients and more common in stage 2. The sacral tail is the predilection site，and high incidence area is mainly in the ICU. Compared with before the occurrence of HAPI， inpatients show significant changes in systolic and diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature， respiration， albumin，glucose，hemoglobin， neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood，serum creatinine， partial pressure of oxygen and Braden score after the occurrence of HAPI， which provides some basis for clinical observation of the dynamic evolution of HAPI.

[Key words] Hospital-acquired pressure injuries; Incidence; Related factors; Prevention

压力性损伤（Pressure injury，PI），即压疮，是指发生在皮肤和（或）皮下软组织的局限性损伤，通常出现在骨突处或皮肤与医疗器械设备接触处，可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感[1]。医院获得性压力性损伤（Hospital acquired pressure injury，HAPI），又称院内压力性损伤，是世界各地住院患者最常发生的不良事件之一[2]。患病率和发病率被认为是评估卫生保健负担和护理质量的重要指标。确定医院获得性压力性损伤的患病率和发生率对于了解HAPI的严重程度、帮助决策者管理及改善医疗保健的规划、提高护理质量提供了非常重要的依据。现全国各大医院进行压力性损伤不良事件上报制度，但对于医院上报的HAPI的分析的报道较少，对HAPI上报情况的分析与总结对发现上报过程存在的问题、加强管理、完善制度和对HAPI的预防和管理具有重要作用。因此本研究通过回顾温州市某三甲综合性医院2017—2019年三年HAPI的发生情况，为HAPI的临床护理、预防和三级护理质量管理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该三级甲等综合医院采用三级护理质量管理架构实行皮肤护理质量管理。护理部下设皮肤管理质控小组，该小组设负责人1名，成员6名，质控员112名，由各病区骨干成员担任。本研究的研究对象为温州市某三甲医院从2017年1月至2019年12月由各科室通过不良事件网络系统上传的压力性损伤不良事件的患者。纳入标准：2017年1月至2019年12月上报的压力性损伤不良事件的患者;排除标准：在入院时已经发生压力性损伤的患者。本研究是回顾性研究，已免知情同意且已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

由1名研究者使用自制的调查表及通过医院电脑的电子病历收集该院2017年1月至2019年12月由各科室通过不良事件网络系统上传的压力性损伤不良事件的患者资料，然后用统计软件进行统计分析。

1.3 观察指标

调查表内容包括：①患者一般资料：年龄、性别、身高、体重、慢性病史、文化程度、吸烟史、入院时间、入院诊断、科室、手术史、出院时间。②Braden量表评分，包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力;③HAPI发生情况，包括分期、发生部位和HAPI发生原因分析。④HAPI的预防及护理措施，包括HAPI发生前采用的护理措施（气垫床、每2小时翻身一次、保持床单位干净整洁、受压部位予康惠尔贴保护和其他）和HAPI发生后的护理措施（气垫床、建立翻身卡，加强翻身，每2小时翻身一次、避免发生HAPI部位继续受压、受压部位予康惠尔贴保护和其他）。⑤HAPI发生前后的实验室检查指标。

1.4 结局指标

压力性损伤的判断标准与分期依据2019年美国压力性损伤委员会制定[1]：①1期：指压不变白红斑，皮肤完整;②2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露;③3期：全层皮肤缺失，常可见脂肪、肉芽組织和边缘内卷;④4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头;⑤不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度;⑥深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示;计数资料用四分位间距和百分位数来描述，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAPI发生情况

该院2017年1月至2019年12月不良事件上报系统符合纳排标准的医院获得性压力性损伤患者共628例，其中有121例有压力性损伤病史，HAPI发生率为0.12%。HAPI患者的住院天数为1～132 d，年龄1～96岁，其中男452例，女176例。在入院1～47 d内，患者发生HAPI，平均在入院12 d时发生HAPI。共发生HAPI 667处，其中31例发生2处及以上HAPI。HAPI为1期的103处（15.44%）、2期475处（71.21%）、3期23处（3.45%）、4期0处（0%）、不可分期27处（4.05%）、深部组织损伤24处（3.60%）、黏膜压力性损伤15处（2.25%），其中医疗器械相关性HAPI为104处（15.59%）。HAPI发生部位以骶尾部（282处，42.28%）最多，其次为足跟（69处，10.34%）、臀部（64处，9.60%）、髋部（62处，9.30%）、鼻部（37处，5.55%）等。HAPI发生前三位科室依次为ICU（119例，18.95%）、RICU（66例，10.51%）、急诊（56例，8.92%）。见封三图4～6。

2.2 患者发生HAPI时Braden评分

628例HAPI患者入院时Braden评分为6～24分，评分≤16分的患者有216例;HAPI发生时Braden评分为6～19分，评分≤16分的患者有552例;出院时Braden评分为6～22分，评分≤16分的患者有33例。

2.3 628例HAPI患者发生HAPI时Braden评分情况

2.4 HAPI的预防及护理措施

HAPI患者中，HAPI发生前508例采用每2小时翻身一次、289例采用气垫床、162例患者采用受压部位予康惠尔贴保护等措施来预防HAPI。HAPI发生后，551例患者采用每2小时翻身、528例采用气垫床、576例采用受压部位予康惠尔贴保护等措施来预防HAPI。见表1。

2.5 HAPI发生前后的实验室检查指标比较

为了进一步分析机体内在因素的影响，将患者HAPI发生前和HAPI发生后的实验室检查指标进行比较，白蛋白、血糖、血红蛋白、中性粒细胞百分数、钾离子、动脉血pH值、血清肌酐、氧分压在HAPI发生前和HAPI发生后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 国内外HAPI发生情况比较

据文献报道，意大利某医院在两个不同的时间点进行横断面研究发现该院HAPI在2010年的患病率为5.08%，2015年的患病率为5.87%[3]。一项对美国960万患者的出院记录进行分析与统计，结果显示HAPI的发生率为0.47%[4]。2020年一项全球的压力性损伤患病率的Meta分析[5]显示，HAPI的患病率为8.4%，欧洲大约为14.4%，北美为8.3%，亚洲为1.1%。我国2015年一项多中心调研显示，25所医院的压疮总患病率为0%～3.49%，平均为1.26%[6]。某研究[7]回顾性收集了昆明市某三甲医院各病区2年间上传至护理质量控制办公室的压力性损伤资料并对上报资料进行整理分析得出HAPI的发生率为0.5%。西安市某三甲医院回顾性分析2016—2018年三年的压力性损伤患者的资料，结果显示HAPI发生率为0.894%[8]。贵州省二级甲等以上医院HAPI发生率为0.5%[9]，泰安市7所医院HAPI发生率为0.1%[10]。不同国家及医院HAPI现患率和发生率的结果不一致，其原因可能是与研究的人群、研究工具、患者疾病种类和预防措施等不同有关，本研究显示，本院的HAPI上报发生率为0.12%，明显低于国内外报道的HAPI发生率，除了上述因素外，可能存在漏报现象。

土耳其一项横断面研究显示，HAPI的沙特阿拉伯一项调查研究[11]显示，HAPI高发于男性和年龄在50～64岁的患者，2期HAPI多见，好发部位为背部，其次为尾骶部。而我国多中心调研结果显示，HAPI主要发生部位为尾骶部（39.5%），其次是脚（16.4%）、臀部（13.2%）和背部（11.6%）[6]。国内某研究报道昆明市某三甲医院的HAPI男性患者高于女性，60岁及以上患者居多，发生部位以骶尾部为主，1期多见，科室以手术室为主[7]。西安市某三甲医院HAPI以≥60岁患者为主（占81.6%），男性患者比女性患者多，发生部位以骶尾部最多，2期最多见，呼吸内科是高发科室[8]。本研究结果显示，在年龄上，HAPI患者以60岁及以上老年人居多，占HAPI人数的65%，在性别分布上，男性较女性发生人数多，在发生部位上，以骶尾部为主，在分期上，本研究以2期为主，在科室分布上以重症监护室最高。

分析我国各个研究的结果，年龄因素基本一致，均以老年患者为主;性别因素有差异，可能与各医院住院患者中男性多于女性、人群及采取的预防措施不同有一定关系;HAPI发生部位的分布排序和分期有差异，但各研究表明骶部尾、足跟是预防HAPI的重点部位的观点基本一致。由此说明，各医院应根据自己地区的人口学特征制定符合该院和患者需求的HAPI预防和监测方案，才能有效预防HAPI发生，避免患者不必要的伤害。

3.2 预防措施落实情况

美国伤口造口失禁护理协会2016年更新的HAPI预防指南[12]建议：凡是Braden量表评分≤16分的患者需要定時翻身和使用减压装置。安庆市某三甲医院调查[13]显示，Braden评分≤16分的高危患者的减压工具使用率为59.32%，翻身措施执行率为75.32%;HAPI患者的减压工具使用率为62.07%，翻身措施执行率为86.21%。我国一项多中心调研[14]显示在发生压疮的患者中有71.16%的患者使用减压装置，56.96%的患者使用了敷料，74.88%的患者有更换体位计划，预防和护理措施落实率均超过50%。我国一项多中心调查[15]显示，减压装置使用情况不容乐观，Braden计分≤16分患者4710例，其中卧床患者有38.195%、坐轮椅患者有96.348%未按指南要求使用减压装置。HAPI患者中，68.53%使用了某种减压装置，定时翻身落实率为86.45%。本研究中，有473例（75.32%）患者在发生HAPI前使用了减压装置，508例（80.9%）给予每2小时翻身，预防措施落实情况高于国内其他一些同等级医院。为了使患者免受HAPI的伤害及达到指南的建议，本院应加强HAPI患者安全管理，加强临床护理人员的培训，提高HAPI预防措施落实率。

3.3 患者HAPI发生前后的相关资料分析

本研究收集了患者发生HAPI前1周和HAPI后1周的实验室检查指标、生命体征、Braden评分的数据，经单因素分析后，得出有统计学差异的指标包括收缩压和舒张压、平均动脉压、体温、呼吸、白蛋白、血糖、血红蛋白、中性粒细胞百分数、钾离子、动脉血pH值、血清肌酐、氧分压、Braden评分。发生HAPI后1周比HAPI前1周高的指标有白蛋白、血糖、钾离子、动脉血pH值、血清肌酐、氧分压、收缩压、舒张压，发生HAPI后的指标比HAPI前的指标低的有中性粒细胞百分数、血红蛋白、平均动脉压、体温、呼吸、Braden评分。分析这种差异的原因可能是部分住院患者病情危重，在饱受疾病折磨时，身体各项机能都在发生改变。随着卧床时间的延长或活动受限导致局部组织长期受压，组织灌注减少，患者身体会对这种刺激产生一定的反应：营养物质（白蛋白、血糖、血红蛋白等）消耗增加，电解质（钾离子）失衡，酸碱（动脉血pH）平衡失调，生命体征（收缩压、舒张压、平均动脉压、体温、呼吸）变化，免疫反应（中性粒细胞百分数增加）。将局部压迫解除后，患者受压部位可能还会发生缺血再灌注损伤：表现为大量氧自由基生成，患者血液中的白细胞，特别是中性粒细胞增多，聚集粘附在血管内皮，造成组织灌注减少、血管内皮损伤和微循环障碍，加上核转录因子——κB的调控作用，进一步加重损伤，激活的中性粒细胞及血管内皮细胞可释放大量致炎物质，如活性氧、蛋白酶、溶酶体酶等，引发自身膜结构、骨架蛋白降解，甚至细胞死亡，导致微血管结构损伤[16]。再加上患者本身病情的影响、身体抵抗力差、负氮平衡及长期卧床等不利因素的存在，可能会导致一些指标持续下降（如白蛋白）。在一项针对820例患者的大样本研究中证实ICU患者中急性肾功能衰竭是出现HAPI的独立危险因素[17]，这就解释了本研究结果中出现血清肌酐值在HAPI后1周较高，导致这种结果的原因可能是某些患者肾功能异常，从而导致患者发生HAPI。

3.4 加强HAPI上报制度管理和护士培训

压力性损伤被认为是严重的医院获得性不良事件，其发生不但增加医疗系统费用负担[18]，而且降低患者生存质量，影响原发疾病恢复、延长住院时间、增加病死率和出院30 d内的再住院率[19]，甚至引起医患纠纷。对住院患者连续皮肤压力性损伤进行监测，收集治疗的基本信息数据，可用于评价皮肤压力性损伤预防和治疗的效果以及护理的质量，对护理质量的管理可有效提高护理质量指标和患者的满意度，同时促进护理质量的持续改善[20]。因此，医疗机构建立皮肤压力性损伤管理网络监测系统是非常必要的。国外调查显示很多护士仍缺乏HAPI相关知识，国内也有相关调查，杨俐俐[21]对中日友好医院102名规培护士进行调查，结果显示规培护士压力性损伤理论知识水平有待提高、防治实践能力相对较差。金婷婷等[22]对浙江省8所三级综合性医院540名ICU护士进行测试，也发现了类似问题。面对这样的状况，建议加强护士在岗培训，以提高HAPI的正确评估，提高HAPI的护理质量，降低HAPI的发生率。医院管理者应及时鉴定和执行HAPI风险管理，对HAPI的患病率进行严格监控。

综上所述，本院HAPI发生率虽低于国内外报道，但在临床护理工作中仍要针对高风险人群进行重点护理，做好HAPI预防工作。医院开展HAPI现患率和院内HAPI发生率调查，并将调查结果纳入护理质控系统中，作为护理质量持续改进的一部分，可以提高护理人员对HAPI预防的认识，增强对HAPI护理的重视程度，降低HAPI发生率。

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（收稿日期：2021-01-25）