血清淀粉样蛋白A水平与急性脑干梗死预后的相关性研究

魏婉 桑红菲 张灏 蒋敏海

[摘要] 目的 探讨血清淀粉样蛋白A（SAA）水平与急性脑干梗死预后的相关性。 方法 选取2019年1月至2020年3月我院治疗的急性脑干梗死患者72例，测定其血清SAA水平。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分将入院时的患者分为轻度组和重度组;采用改良修订量表（mRS）评分将脑干梗死患者3个月预后分为预后良好与不良组，采用Logistic二元回归分析脑干梗死的独立危险因素。 结果 NIHSS>5分的患者组SAA水平显著高于NIHSS≤5的患者组，差异有统计学意义（P<0.05）;在mRS>2的患者组的年龄，SAA水平显著高于mRS≤2组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 年龄和SAA水平是急性脑干梗死预后的独立预后因素。SAA水平与脑干梗死的严重程度和预后密切相关，SAA水平是急性脑干梗死预后的独立危险因素。

[关键词] 淀粉样蛋白A;急性脑干梗死;MRS评分;预后

[中图分类号] R743.3          [文獻标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0054-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between serum amyloid A（SAA） level and prognosis of patients with acute brainstem infarction （ABI）. Methods Seventy-two patients with ABI treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and their serum SAA levels were measured. The patients were divided into the mild group and the severe group based on National Institute Health Stroke Scale （NIHSS） score on the admission. The patients with brainstem infarction were divided into the good prognosis group and the bad prognosis group by modified revised scale （mRS） based on the 3-month prognosis， and the independent risk factors of brainstem infarction were analyzed by Logistic binary regression. Results The SAA level in patients with NIHSS>5 was significantly higher than that in patients with NIHSS≤5， with statistically significant difference（P<0.05）. At the age of patients with mRS>2， SAA level was significantly higher than that of patients with mRS≤2， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Age and SAA level are independent prognostic factors of ABI. SAA level is closely related to the severity and prognosis of brainstem infarction， and SAA level is an independent risk factor for the prognosis of ABI.

[Key words] Serum amyloid A; Acute brainstem infarction; MRS score; Prognosis

卒中是导致全世界神经系统发病率和死亡率升高的重要原因，其中卒中分为脑梗死和脑出血，前者占所有卒中的80%，而缺血性脑干梗死（Brainstem infarctions， BSIs）构成所有缺血性脑卒中的10%，包括中脑梗死、脑桥梗死和延髓梗死，BSIs即使梗死面积非常小，也可能导致严重的神经功能缺损[1]。BSIs存在复杂多样的临床表现[2]，有些BSIs会急剧进展加重并且病情危重，目前尚无有效可靠的预测因素。因此评估BSIs的预后和复发风险至关重要。血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid A， SAA）是急性炎症状态的一种敏感标志物[3-5]，类似高敏C-反应蛋白，SAA与动脉粥样硬化有关[6-7]。急性脑梗死引发炎症反应[8]，进而导致SAA水平升高。本研究中分析了BSIs患者血清SAA水平与病情严重程度及预后的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经内科2019年1月至2020年3月收治的急性脑干梗死患者72例作为研究对象，所有研究对象均经过头颅CT或MRI检查证实为脑干梗死;其中男52例，女20例，平均年龄（66.58±12.61）岁。纳入标准[2]：①初次发病时间<72 h者;②首次美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）入院时评分为1～25分者。排除标准[2]：①有冠心病，其他颅内病变者;②有精神疾病，恶性肿瘤，甲状腺疾病，自身免疫性疾病史者;③有妊娠，出血性疾病史，1个月内有感染病史，或3个月内有创伤和手术史者;④发病后无肺部感染、尿路感染和其他并发症者。

1.2 方法

患者入院后采集基本病史，入院第2天空腹采集患者肘静脉2 mL血样，采用双光径免疫浊度分析仪（无锡市光明浊度仪厂）测量SAA水平。NIHSS评分是用于测量卒中严重程度的15项损害量表，最初于1989年制定出来，目前是重组织型纤溶酶原激活物卒中试验中广泛使用的结局指标。在目前的中国指南中，NIHSS被推荐为急诊科评估卒中严重程度的有效工具[9-10]。入院24 h内对所有患者进行NIHSS评估，以评估神经功能缺损，根据NIHSS评分将研究对象分为两组，NIHSS≤5分为轻度组46例，NIHSS>5分为重度组26例;改良修订量表（Modified rankin scale，mRS）是用来衡量脑卒中后患者神经功能恢复状况的量表[11-12]，分值0～5分;根据mRS评分评估脑干梗死患者3个月预后，依据mRS评分将BSIs患者发病3个月后临床预后结果分为两组，mRS≤2分为良好预后组55例，mRS>2分为不良预后组17例。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s），使用[M（P25，P75）]描述非正态分布变量，正态分布变量分析使用t检验，非正态分布变量分析使用秩和检验;使用χ2检验分析分类变量，采用Logistic二元回归分析急性脑干梗死患者3个月预后的独立的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

急性脑干梗死患者的一般临床资料如下，其中72例患者中男52例，女20例，平均年龄（66.58±12.61）岁。病史包括高血压65例，糖尿病21例和吸烟24例。低密度脂蛋白为（2.67±0.96）mmol/L，高密度脂蛋白为（1.07±0.25）mmol/L，总胆固醇为（4.58±1.30）mmol/L，血糖（5.74±1.68）mmol/L根据TOAST分型将BSIs分为大动脉粥样硬化型（Large artery atherosclerosis，LAA）54例，小血管闭塞型（Small vessel disease，SVD）9例，其他明确病因型（Stroke of other determined etiology，SOE）和未明确病因型（Stroke of undetermined etiology，SUE）9例;BSIs包括中脑梗死4例，脑桥梗死58例，延髓梗死8例，混合梗死2例，NIHSS评分中位数为4，mRS中位数为1。见表1。

2.1 入院时轻度组与重度组SAA水平比较

根据患者入院时NIHSS评分将研究对象分为两组，NIHSS≤5分为轻度组46例，SAA水平为（16.07±28.90）mg/L;NIHSS>5分为重度组26例，SAA水平为（34.19±49.68）mg/L;重度组患者SAA水平显著高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 发病3个月后一般资料

根据mRS评分将BSIs发病3个月后临床预后结果分为两组，mRS≤2分为良好预后组55例;mRS>2分为不良预后组17例，在mRS>2分的患者组的年龄，SAA水平显著高于mRS≤2分组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 发病3个月预后因素的Logistic二元回归分析

各自变量赋值情况见表3。如表4所示，通过Logistic二元回归分析显示，年龄和SAA水平是急性脑干梗死患者3个月预后不良的独立危险因素（P<0.05）。

3 讨论

脑干的内部结构非常复杂，神经纤维又高度密集，到目前为止，一些结构的生理功能或解剖关系仍然未知。由于梗死的部位，范围和数量的不同，BSIs的临床表现可能是复杂多样的，在临床工作中有时几毫米的脑干梗死病变可能造成致命的临床表现，这是因为脑干具有复杂的解剖结构，其中上行和下行的神经传导束和神经核积聚是其主要部分。BSIs是一种致命的脑缺血事件，通常由基底动脉及其分支的栓塞引起。BSIs通常伴有突然的头晕，复视，构音障碍，突然的意识障碍和四肢无力。由于缺乏特异性体征，一些BSIs可能被误诊为半球病变导致治疗延迟。一些BSIs病情是逐渐进展的，最严重的并发症是脑水肿增加和脑疝的形成，导致威胁生命。BSIs死亡率高，因为脑干几乎涉及中枢神经系统的所有重要功能，因此对于BSIs患者早期预测其病情严重程度和致残程度以及鉴别高危患者对于患者的治疗非常重要。

本研究结果显示，SAA水平与BSIs患者的严重程度及预后密切相关。SAA水平在NIHSS>5的患者组显著高于NIHSS≤5的患者组，此外，SAA水平在mRS>2的患者组也显著高于mRS≤2的患者组。SAA水平在脑干梗死TOAST分型及BSIs梗死部位研究中是无统计学意义的，揭示了SAA水平的高低无法预测BSIs的TOAST分型及其梗死的部位。国内及国际研究表明，SAA水平可以作为不良心血管事件预后指标[8]，目前为止，很少有研究表明SAA水平是BSIs预后的指标。众所周知，高血压，糖尿病，心脏病及高龄是脑梗死的主要危险因素。在这项研究中，我们采用mRS评分对BSIs发病3个月后进行分组比较，分析了各种因素对BSIs预后的影响，发现年龄和SAA水平都会影响预后。在调整其他脑血管疾病风险因素的影响后，Logistic二元回归分析显示，SAA水平是除年龄外BSIs预后的独立危险因素之一。这表明年龄越大，SAA水平越高，BSIs的预后越差。

SAA是参与急性炎症反应主要成分的一类蛋白质，尤其是在机体受感染，损伤或应激状态下刺激产生。因此，SAA是急性炎症状态的敏感标志物。同时SAA是一种两亲性螺旋蛋白，在各种机体病理状态下发现SAA水平与血浆高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）具有相关性，如急性或慢性炎症反应。据报道，SAA诱导脂蛋白产生HDL颗粒，其产生的方式类似于载脂蛋白A-I（Apolipoprotein A-I，ApoA-I）与载脂蛋白的相互作用[13]。SAA诱导脂蛋白产生HDL颗粒的物理化学性质具有比ApoA-I产生的具有更大的直径，更高的密度和更慢的电泳迁移率，因而干扰正常HDL代谢。此外，SAA还可作为功能性载脂蛋白，其结构类似于ApoA-I，其可替代HDL上的ApoA-I，导致由ApoA-I引起HDL的组成和功能发生变化，而ApoA-I在胆固醇的转运中起重要作用，综合起来，引起体内胆固醇的堆积。在急性期反应期间，分泌的SAA被作为血浆HDL胆固醇颗粒上的主要载脂蛋白，其被认为可替代ApoA-I并改变HDL介导的胆固醇转运至细胞，机体内的胆固醇不能正常清除[14-16]，因此调节胆固醇的逆行转运，从而降低HDL、胆固醇的清除率，导致动脉粥样硬化病变中的脂质物质堆积，SAA的积累以及SAA的持续高表达可能通过干扰胆固醇清除及HDL的抗氧化作用促进动脉硬化发生。未来的研究评估炎症和脑血管风险之间流行病学关联的潜在机制应该集中在炎症，动脉粥样硬化斑块不稳定和动脉粥样硬化危险因素之间的相关作用关系。该观察结果可以解释SAA水平是疾病活动的更好标志物，并且可能代表不同类型的急性期反应[8]。因此，含有高水平SAA的BSIs患者首先具有较高程度的动脉粥样硬化和严重的血管狭窄，其动脉粥样硬化斑块容易脱落，引起梗死的进展，从而影响預后。