南华大学附属第二医院2016—2020年宫颈癌回顾性研究

夏昱琴 李双辉 王柏琦

[摘要] 目的 研究南华大学附属第二医院2016—2020年宫颈癌病例特点，为提高宫颈癌治疗效果提供参考。 方法 搜集本院2016年1月至2020年12月宫颈癌239例，采用回顾性研究的方法，多方面分析宫颈癌临床及病理特点。 结果 宫颈癌发病年龄多集中在40～60岁年龄段，ⅠB期占比最多。55.6%患者有流产史。病理类型鳞癌最多，占比86.2%。鳞癌中，HPV+患者占比37.4%;腺癌中，HPV+占比58.6%。随着FIGO分期越靠后，治疗疗效越差（P=0.012）。 结论 宫颈癌早期治疗效果尚可，应重视各生育年龄组妇女对宫颈癌筛查的认识水平。若能及早发现宫颈癌，将大大提高宫颈癌治疗有效率。

[关键词] 宫颈癌;回顾性研究;年龄;HPV

[中图分类号] R917          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0019-04

[Abstract] Objective To study the characteristics of patients with cervical cancer （CC） in the Second Hospital Affiliated to University of South China from 2016 to 2020 and to provide reference for improving the therapeutic effect of CC. Methods A total of 239 cases with CC in our hospital from January 2016 to December 2020 were collected， and the clinical and pathological features of CC were analyzed by retrospective study. Results The onset age of CC was mostly in the patients at 40-60 years old， and patients at IB stage accounted for the largest proportion. 55.6% patients had abortion history. Patients with squamous cell carcinoma accounted for the largest proportion（86.2%）. In squamous cell carcinoma， HPV+ patients accounted for 37.4%. In adenocarcinoma， HPV+ patients accounted for 58.6%. The later FIGO stage， the worse the curative effect（P=0.012）. Conclusion Early treatment of CC is effective， and attention should be paid to improving the awareness of CC screening among women of all reproductive age groups. Early detection of CC will greatly improve the effective rate of CC treatment.

[Key words] Cervical cancer; Retrospective study; Age; HPV

宮颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，严重危害女性健康。根据世界卫生组织的报告，全世界每年约有53万新增宫颈癌病例。年病死人数约26万例，其中90%来自发展中国家[1]。近几年，我国新发及病死病例持续居高不下[2]。其晚期治疗效果不佳[3]，早期治疗效果尚可。它的高病死率可以通过综合的方法来降低，包括初级预防、有效筛查、早期诊断和优化治疗方案等诸多方面。而早发现并选择性价比高的筛查方式是宫颈癌防治的重点。目前，细胞学筛查、阴道镜评估、组织学确诊的三部曲是宫颈癌筛查与诊断模式[4]。影响这三者的因素是多方面的，包括地域、教育、金融因素等。本研究主要通过研究分析南华大学附属第二医院5年间宫颈癌的临床特点及病理情况，为早期发现和优化宫颈癌治疗方案提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究搜集了南华大学附属第二医院2016年1月至2020年12月所有宫颈癌的患者，并排除病例资料不完整、不遵医嘱及伴发严重的其他非肿瘤性疾病的病例。纳入病历资料完整、定期随访、按医嘱治疗的病例。共搜集239例，其中鳞癌206例（ⅠA期32例，ⅠB期64例，ⅡA期42例，ⅡB期41例，Ⅲ期15例，Ⅳ期12例），腺癌 29例（ⅠA期4例，ⅠB期10例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例），腺鳞癌3例（ⅠB期2例，ⅡA期1例），神经内分泌癌1例（ⅠB期）。患者年龄17～77岁，<40岁17例，40～60岁179例，>60岁43例。病例均来自衡阳市及衡阳周边地区，其中238例汉族，1例土家族。

1.2 观察指标

①发病年龄;② FIGO分期;③病理类型;④HPV感染情况;⑤治疗疗效。

1.3统计学方法

采用 SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计学分析，分类变量予以χ2检验，等级变量予以Mann-Whitney检验，P<0.05为差异有统计学意义;变量分布情况予以KS检验，KS检验以P>0.05表明变量呈正态分布。

2 结果

2.1 不同分期与年龄分布人数比较

在统计的239例中，年龄分为<40岁、40～60岁、>60岁三组，年龄最小27岁，最大77岁，中位年龄48岁。发病年龄多集中在40～60岁年龄段。临床分期根据FIGO分期分为ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期六组。ⅠB期最多，ⅡA期次之，Ⅳ期最少。不同分期与年龄分布人数予以KS检验，不呈正态分布（Z=3.27、6.31，P=0.00）。见表1、图1。

2.2宫颈癌病理类型比较

239例宫颈癌患者中，鳞癌206例，占比86.2%;腺癌29例，占比12.1%;腺鳞癌3例，占比1.3%;神经内分泌癌1例，占比0.4%。见图2。

2.3 流产次数比较

239例患者中，133例有流产史，占55.6%，其中流产次数最多为13次，106例无流产史。见表2。

2.4 宫颈癌病理类型的HPV 感染率比较

鳞癌206例（HPV-129例，HPV+77例），感染率37.4%，其中感染的77例中，<40岁9例，40～60岁58例，>60岁10例;腺癌29例（HPV-12例，HPV+17例），感染率58.6%，其中感染的17例中，40～60岁16例，>60岁1例;腺鳞癌3例（HPV-3例，HPV+0例）;神经内分泌癌1例（HPV-1例，HPV+0例），由于腺鳞癌与神经内分泌癌例数过少，未行统计学分析。鳞癌与腺癌的 HPV 感染比较，差异有统计学意义（Pearson χ2=0.029，P=0.042）。

2.5 临床分期与疗效比较

FIGO 分期越靠前，治疗越显著，随着分期靠后，治疗效果越来越差，尤其是Ⅲ期和Ⅳ期，予以Mann-Whitney 检验，差异有统计学意义（Z=-2.32，P=0.012）。见表3。

2.6 ⅡB期不同治疗方式比较

ⅡB期三种治疗方式中，以根治手术+术后盆腔放疗最佳，同步放化疗+阴道放疗次之，介入化疗+根治手术最差，予以Mann-Whitney检验，ⅡB期不同治疗方式有效率比较，差异有统计学意义（Z=-2.12，P=0.034）。见表4。

3 讨论

宫颈癌与HPV的感染息息相关[5]。有研究表明[6]，鳞状细胞癌的病因与高致癌风险的人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关，它通过抑制P53、Rb蛋白促进宫颈癌的发生。在几乎100%的宫颈鳞状细胞癌中检测到人乳头瘤病毒DNA;然而，对腺癌的研究表明，HPV的患病率较低，大约从62%到100%，这取决于地理区域和肿瘤亚型[7]。本研究鳞癌与腺癌HPV感染存在统计学差异，腺癌HPV感染率（58.6%）与文献报道基本持平，而鳞癌HPV感染率（37.4%）远低于报道。这可能与样本量较小、有抽样误差所致。感染的年龄段主要集中在40～60岁，占74.9%。一项欧洲的研究表示腺癌HPV感染率与年龄有关，40岁以下的妇女中，89%的腺癌中存在HPV，而在60岁及以上的妇女中，只有43%的人观察到HPV[7]。而本研究中，腺癌HPV感染，40岁以下0，40～60岁94%，60岁以上6%，这可能与地域差异有关。

大多数性活跃的人一生中最少感染过一次 HPV。流产是性活跃的表现之一，本研究统计所得55.6%有过流产史。根据世界卫生组织（WHO）的指导方针，每个30～49岁女性應至少每5年进行一次宫颈癌筛查。然而，性活跃和艾滋病毒阳性的妇女建议每3年进行一次筛查，而不论其年龄如何[8]。英国的一项大型研究报告称，在20～24岁的妇女中进行筛查对30岁以下的浸润性癌症发病率几乎没有影响，而在30岁及以上的妇女中进行筛查与宫颈癌发病率的降低相关，其范围为40%～80%[9]。因此，育龄期女性和性活跃女性应加强HPV筛查意识，年轻女性要注重性卫生。

本研究搜集的数据显示宫颈癌常见的病理类型为鳞状细胞癌与腺癌，其余如神经内分泌癌、小细胞癌、腺鳞癌相对少见。本研究中鳞癌占比86.2%，腺癌占比12.1%。ⅠB期占比最多。数据显示ⅠA、ⅠB、ⅡA期治疗效果较好，有效率分别为97.2%、92.2%、85.7%。近30年中，晚期和复发性宫颈癌的生存率一直没有得到提高[10]。从搜集的资料来看，亦是早期治疗效果尚可，晚期治疗效果较差。ⅠA、ⅠB、ⅡA期以手术为主，术后酌情放疗，ⅡB期的治疗为新辅助化疗+根治术、同步放化疗+阴道放疗以及根治术+术后盆腔放疗[11]。从搜集数据来看，根治术+术后盆腔放疗最佳，同步放化疗+阴道放疗次之，介入化疗+根治术最差。但是同步放化疗+阴道放疗与根治术+盆腔放疗比较，风险小，对患者的创伤小，能避免术后并发症等。因此ⅡB期的最佳治疗方案仍待进一步研究。

宫颈癌晚期治疗效果不佳，早发现、早治疗及从源头上干预对宫颈癌的治疗尤其重要。在全世界，通过hrHPV和巴氏涂片检测进行定期监测显著降低宫颈癌的发病率。且能降低卫生系统在宫颈癌筛查和治疗的支出[12]。然而，在不同人群中，宫颈癌的发生率和预后存在相当大的不一致性[13]。在发达国家，即使宫颈HPV感染非常普遍，宫颈癌也相对少见。而在高收入国家的少数群体和世界上资源不足地区的妇女中宫颈癌发病率较高。从宫颈癌筛查和诊断到治疗和结果，许多因素导致了宫颈癌患者的差异。社会人口因素、获得医疗保健的机会、收入和教育水平及诊断时的疾病阶段与这种不平等密切相关。

因此，从源头上干预宫颈癌的发生需要从技术层面及社会因素层面努力。技术层面，需进一步深入对宫颈癌发生发展的研究，早期血清学的变化及分子水平的变化。这对理解HPV的生命周期和HPV诱导肿瘤发生的机制基础有更大的帮助。在癌变过程中，很多蛋白参与[14-15]。最重要的作用归因于影响某些细胞周期蛋白的病毒癌蛋白E6和E7[16]。HPV的E6和E7癌蛋白可诱导DNA甲基转移酶的过度表达，从而催化编码蛋白和miRNA基因的异常甲基化[17]。进而影响 MHC 结合肽，宿主免疫系统对HPV病毒产生免疫效应[18]。一项研究确定了一组HPV阴性的肿瘤，该组具有高频率的ARID1A、KRAS和PTEN突变。有文献阐述了外周血循环肿瘤细胞（Circulating tumor cells，CTC）存在于HSIL和早期浸润性宫颈癌患者中。随着宫颈病变的加重，CTC检测结果阳性率和阳性数增加[19]。因此不断探讨宫颈癌的机制、特点，可能满足建立更有效的宫颈癌早期诊断与治疗方法的需要。

在社會层面因素，缺乏足够的健康保险似乎是及时获得宫颈癌预防筛查的一个主要社会经济负担。老年妇女没有资格接种人乳头瘤病毒（HPV），且这个群体正在扩大。政府可以通过增加教育、提高医保及优化筛查和疫苗接种计划解决这些差异，从而降低宫颈癌的发病率和病死率。广东省一项关于宫颈癌筛查的研究表示，分型筛查（重点针对16、18型）的宫颈癌检出率高于不分型筛查，且费用不高于后者。这为优化筛查提供了新思路。

回顾性研究南华附二5年的宫颈癌，类型以鳞癌为主，年龄集中在40～60岁之间，与HPV相关，并且随着分期越晚，治疗效果越差。若能从开始感染HPV时就予以治疗、密切随访，将大大提高宫颈癌治疗有效率。因此医务工作者、研究者们应努力研究宫颈癌的发生发展机制，重视各生育年龄组妇女提高对宫颈癌筛查的认识水平。政府和各有关机构应采取干预措施，以提高对宫颈癌筛查服务的认识和实践。

[参考文献]

[1] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al. Global cancer statistics，2012[J]. CA：A Cancer Journal for Clinicians，2015， 65（2）：87-108.

[2] 林燕蝶，李至睿，李红霞，等.液基薄层细胞学和人乳头瘤病毒联合DNA倍体分析在宫颈癌筛查中的结果分析[J].诊断病理学杂志，2020，27（12）：881-884.

[3] 苏小玉，蒙莉萍，邹聪聪，等.重组人干扰素凝胶联合保妇康栓治疗宫颈高危型HPV感染的临床观察[J].中国药房，2020，31（8）：984-988.

[4] 霍红.宫颈细胞学涂片配合阴道镜检查对子宫颈病变的筛查结果分析[J].中国现代药物应用，2020，14（24）：67-69.

[5] Rantshabeng P，Kasvosve I，Ndlovu A，et al. Prevalence of high-risk human papilloma virus in women with high-grade squamous cell intraepithelial lesions in Botswana using Abbott RealTime HPV assay[J/OL]. PLoS one，2019， 14（1）：e0211 260.

[6] 尹莉，杨晓荣，喻永林，等.HPV E6/E7mRNA检测联合TCT在宫颈癌及癌前病变筛查中的临床意义[J].遵义医科大学学报，2020，43（6）：753-758.

[7] Molijn A，Jenkins D，Chen W，et al. The complex relationship between human papillomavirus and cervical adenocarcinoma[J]. International Journal of Cancer，2016，138（2）：409-416.

[8] Andersson S，Rylander E，Larsson B，et al. The role of human papillomavirus in cervical adenocarcinoma carcinogenesis[J]. European Journal of Cancer，2001，37（2）：246-250.

[9] DeGregorio GA，Bradford LS，Manga S，et al. Prevalence，predictors，and same day treatment of positive VIA enhanced by digital cervicography and histopathology results in a cervical cancer prevention program in Cameroon[J]. PloS One，2016，11（6）：e0157 319.

[10] Sasieni P，Castanon A，Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age：Population based case-control study of prospectively recorded data[J].BMJ，2009，339：b2968.

[11] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.宫颈癌诊断与治疗指南（第四版）[J].中国实用妇科与产科杂志，2018， 34（6）：613-622.

[12] Moore KN，Rowland MR. Treatment advances in locoregionally advanced and stage IVB/recurrent cervical cancer：Can we agree that more is not always better？[J].Clin Oncol，2015，33：2125-2128.

[13] 吴天月，韩奔宇，符剑花，等.海口地区农村妇女对宫颈癌筛查的知-信-行状况调查[J].中国计划生育学杂志，2020，28（12）：1950-1954.

[14] 胡江辉，向剑文.HPV E6/7mRNA在宫颈癌筛查不典型鳞状细胞中的应用及意义[J].中国社区医师，2020，36（32）：120-121.

[15] 陈春林.中国宫颈癌临床诊疗与大数据[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（1）：25-29.

[16] Olusola P，Banerjee HN，Philley JV，et al. Human papilloma virus-associated cervical cancer and health disparities[J]. Cells，2019，8（6）：622.

[17] Zhang J，Zhang S，Wang M，et al. Genetic variability in E5，E6，E7 and L1 genes of human papillomavirus type 31[J]. Mol Med Rep，2018，17（4）：5498-5507.

[18] Shen S，Zhang S，Liu P，et al. Potential role of microRNAs in the treatment and diagnosis of cervical cancer[J]. Cancer Genetics，2020，10（248）：25-30.

[19] Chen ZQ，Mi XJ，Liu J，et al. Clinical value of peripheral blood circulating tumor cells detection in early cervical infiltrating carcinoma screening[J]. Sichuan Da Xue Xue Bao. Yi Xue Ban= Journal of Sichuan University. Medical Science Edition，2019，50（3）：415-419.

（收稿日期：2021-07-02）