两种切口开放复位内固定治疗跟骨骨折比较△

王攀峰，夏 琰，章云童，周潘宇，汪 洋，张洪跃，王宏瑞，付青格，许硕贵

（上海长海医院急诊科，上海市 200433）

关键字：跟骨，骨折，内固定，跗骨窦切口，并发症

跟骨骨折在临床上较常见，大多因高处坠落伤、交通事故所致，70%以上为关节内骨折，致残率高达20%～30%［1］，尤其对于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，手术治疗目前已达成广泛共识［2］。传统外侧L形切口是治疗跟骨骨折的标准入路，但切口并发症发生率高，致使其不断受到质疑［3，4］。近年来经跗骨窦切口因能显著减少切口并发症而备受关注，但其显露不充分、内固定放置困难等问题，限制了其临床应用［4，5］。如何能够充分利用跗骨窦切口的优势，同时又避免其弊端，作者对其进行适当的改良。2016年7月～2019年7月，本院采用改良跗骨窦切口及传统外侧L形切口治疗62例SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者，两组疗效报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入62例跟骨骨折患者，均为单侧，30例行改良跗骨窦切口，32例行传统外侧L形切口。两组性别、年龄、受伤至手术时间、伤因、骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）见表1。

1.2 手术方法

改良跗骨窦组：于外踝尖下1.0～1.5 cm做一横斜形切口，前方至第4跖骨基底，后方至跟腱前方1 cm处，长约9 cm，切开皮肤及皮下组织，保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱鞘从跟骨外侧壁剥离，形成前窗和后窗。前窗内可显露跟骨前部、跗骨窦及距下后关节面；后窗内可显露跟骨外侧壁及跟骨结节。撬起向下塌陷旋转的后关节面，用2枚1.5 mm克氏针临时固定。通过牵引恢复跟骨高度和长度，矫正跟骨结节内翻，恢复宽度及足纵弓，并用克氏针临时维持。如跟骨体缺损严重，采用同种异体骨植骨，选用合适的跟骨解剖型钢板固定。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

传统L形切口组：采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤，用尖刀紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，将骨膜、腓骨长短肌腱鞘连同整块皮肤由下向上剥离，显露跟骨外侧壁。用3枚2.0 mm的克氏针使切口皮瓣“不接触”牵开，探查跟距关节，撬拨复位塌陷旋转的后关节面。如跟骨体缺损严重，采用同种异体骨植骨，选用合适的跟骨解剖型钢板固定。

1.3 评价指标

比较两组骨愈合时间及早晚期并发症等；通过X线片等影像学资料观察跟骨Böhler角、Gissane角及跟骨宽度变化；采用足部Maryland功能评分评定功能恢复情况［1］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验及确切概率法计算，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及足部功能评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），但改良跗骨窦切口组切口长度显著短于L形切口组（P＜0.05）。62例患者均获随访，随访时间 12～21（15.53±3.64）个月。改良跗骨窦切口组无骨折不愈合、感染及皮肤坏死发生，1例术后出现腓肠神经损伤症状，经口服神经营养药物后恢复；4例并发创伤性距下关节炎。L形切口组4例出现局部皮缘坏死，加强换药后愈合；2例切口感染，经清创VSD负压引流处理后愈合；5例并发创伤性距下关节炎。改良跗骨窦切口组早期切口并发症发生率显著低于L形切口组（P＜0.05），而晚期并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组临床结果与比较

2.2 影像学结果

两组患者均获得骨性愈合，改良跗骨窦骨折平均愈合时间短于L形切口组，但差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术前后Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前与术后1年影像学参数与比较（±s）

表3 两组术前与术后1年影像学参数与比较（±s）

项目指标P值B ö h l e r角（°）G i s s a n e角（°）0.3 0 8 0.2 4 6跟骨高度 （m m）术前术后1年P值术前术后1年P值术前术后1年P值术前术后1年P值0.8 7 8 0.8 2 7跟骨宽度 （m m）跗骨窦组（n=3 0）8.3 0±5.2 0 2 8.8 0±5.8 0＜0.0 0 1 1 3 7.5 0±1.9 0 1 1 4.6 0±8.2 0＜0.0 0 1 3 5.2 0±3.6 0 4 3.7 0±2.9 0＜0.0 0 1 4 4.6 0±2.2 0 3 7.2 0±1.6 0＜0.0 0 1 L切口组（n=3 2）8.0 0±4.8 0 2 7.5 0±6.5 0＜0.0 0 1 1 3 9.4 0±1.7 0 1 1 1.5 0±9.4 0＜0.0 0 1 3 4.7 0±3.5 0 4 4.1 0±3.3 0＜0.0 0 1 4 5.5 0±2.4 0 3 7.6 0±1.5 0＜0.0 0 1 0.7 0 1 0.7 1 4 0.2 6 4 0.2 0 6

3 讨 论

跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折多表现为跟骨短缩、增宽及塌陷，轴、侧向成角，同时距下关节面粉碎、错位等，处理较为棘手，多数患者会遗留后遗症，甚至永久残疾［1，6］。跟骨的正常解剖结构对后足功能至关重要，即使1～2 mm移位也会导致距下关节面压力负荷重新分布［7］，加速创伤性关节炎的进展。对于严重粉碎的跟骨骨折，有学者建议一期复位距下关节融合，改善疼痛，但近期报道一期融合并发症的发生率与内固定相似［1，6］。Potenza 等［8］报道了接受一期距下关节融合术治疗的6例患者，术后12个月均有不同程度的疼痛。尽管较为棘手，大部分学者还是主张采取骨折复位内骨固定治疗［9］，以延缓距下融合时间，并使患者尽早恢复功能。

跟骨骨折复位质量直接影响疗效，而手术入路的选择决定复位的质量。L形切口能充分显露距下关节面及跟骨外侧壁而被认为是标准入路，但其术后并发症发生率高。Palmer［10］报道的经跗骨窦入路可以显著降低伤口并发症的风险，更利于切口愈合［11］，同时可以对跟骨后关节面充分显露、直视下复位而被广泛应用于跟骨关节内骨折的治疗［12］。但经跗骨窦入路在处理SandersⅢ、Ⅳ型骨折时，对跟骨外侧壁显露不佳，影响复位及钢板放置［13］，且有高神经损伤的风险。Meng［14］报道45例（49足）患者6足出现腓肠神经损伤症状。Park［15］应用跗骨窦入路治疗SandersⅡ型跟骨骨折的研究中10.9%的患者出现短暂性腓肠神经麻痹症状。本研究根据足跟外侧皮瓣血供的解剖学特点，将该切口进行适当改良，充分显露跟骨，暴露跟骨前、中、后关节面及跟骨外侧壁，为跟骨骨折复位、固定提供充分操作空间的同时，充分游离保护腓肠神经，避免切口过小而过度牵拉造成腓肠神经损伤。

图1 患者，男，55岁，左侧跟骨粉碎性骨折，采用改良跗骨窦入路治疗 1a:术前侧位X线片示Böhler角、Gissane角消失 1b:术前轴位X线片示跟骨变宽 1c:术前CT扫描提示SandersⅣ型跟骨骨折 1d:采用改良跗骨窦入路治疗进行手术复位、内固定 1e,1f:术后X线片可见Böhler角、Gissane角及跟骨高度、高度恢复到正常范围

综上所述，改良跗骨窦切口与传统外侧L形切口钢板内固定均可有效改善SandersⅢ、Ⅳ跟骨骨折患者足部功能，相对于后者，前者具有手术切口小及术后并发症少的优势。