自制牵引复位器在股骨粗隆间骨折内固定应用△

常 锐，张 伟，钟国栋*

（1.菏泽博爱手外显微骨科医院顾玉东院士工作站，山东 菏泽 274000；2.巨野县人民医院，山东 巨野 274900）

股骨粗隆间骨折为老年常见骨折，如治疗不及时或方法不当，患者长期卧床，会导致各种并发症，严重危及生命［1］。手术内固定治疗能早期恢复肢体功能，显著降低卧床引起的并发症［2］。对于不稳定型骨折采用髓内钉固定成为内固定的主流。快速准确复位固定骨折减少创伤，缩短麻醉和手术时间是保证手术安全的重要环节。常规采用牵引床牵引复位［3］，牵引床准备繁琐、操作时间长、存在会阴部损伤等并发症可能［4］。部分学者采用侧卧位徒手牵引等方法复位粗隆间骨折行PFNA内固定，复位满意度差，不易维持复位［5-7］。应用作者研制的骨折牵引复位器牵引复位股骨粗隆间骨折，安装简单、时间短，复位满意，行PFNA髓内钉内固定，疗效良好，报告如下。

1 手术技术

1.1 器械设计

作者研制的骨折牵引复位器，包括折叠牵引架（A）、支撑固定杆（B）、横针牵引弓（C）、夹钳牵引机构（D）（图1a）。股骨粗隆间骨折牵引复位器安装图示图1b。

图1 骨折牵引复位器（中国专利号：ZL201820373295.0） 1a:骨折牵引复位器由（A:折叠牵引架 B:支撑固定杆 C:横针牵引弓 D:夹钳牵引机构组成） 1b:股骨粗隆间骨折牵引复位器安装示意图

1.2 术前准备

患者入院后完善相关检查，口服止疼药物，合并内科疾病行多学科会诊排除手术禁忌，尽量于48 h内手术，术前备血。

1.3 麻醉与体位

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患侧垫高40°，对侧应用侧卧位床档阻挡身体向健侧滑脱，呈斜侧卧位，患侧上肢置于胸前托板上，防止影响股骨近端入钉点操作及透视。内收患肢，粗隆尖部暴露良好，利于入口操作。正位透视时机头垂直于手术床。侧位透视时机头水平位放置，向头侧倾斜与患肢呈70°～80°夹角，可显示完整侧位片。

1.4 手术操作

常规消毒铺巾，股骨髁上穿入2.5 mm骨牵引针1枚，安装牵引弓，牵引针用克氏针张紧器增加张力防止牵引弯曲。点式复位夹钳在髂前上棘后方3 cm，经皮点状刺入，避开肌肉紧贴髂嵴滑动至下方松质骨处夹紧，近端夹钳牵引机构套管套入夹钳柄，安装折叠牵引架、支撑杆。旋转牵引杆施加牵引力，套管在夹钳中部滑动，使钳头自动夹紧髂嵴，强力牵引，先外展牵引，后内收、内旋患肢，用牵引架上万向固定夹头将患肢固定于内旋位，使骨折复位（图2b）。如透视骨折复位不良，可辅助撬拨、顶压、摇杆等技术进行复位。正侧位透视示骨折复位满意后行股骨大粗隆尖开口、扩髓、置入PFNA髓内钉（图2c～2e）,沿股骨颈前方长轴方向插入1枚克氏针作为前倾角判断标志，平行于克氏针，导针沿螺旋刀片套筒钻入股骨颈内，透视判断位置正确后打入螺旋刀片，远端锁定钉固定，关闭切口。

1.5 术后处理

血红蛋白低于80 g/L给予输血，术后多模式镇痛。应用物理治疗及抗凝药物预防下肢静脉血栓。根据骨折稳定性决定下地负重活动时间。骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物。

2 临床资料

2.1 一般资料

2016年12月～2019年3月共收治36例股骨粗隆间骨折病例。男21例，女15例，年龄60～82岁，平均（71.85±11.13）岁，受伤原因：自行跌倒摔伤30例，车祸伤6例；骨折按AO分型：A2型32例、A3型4例，均应用骨折牵引复位器牵引复位，行PFNA髓内钉内固定治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

骨折牵引复位器安装时间（18.13±1.51）min，复位时间（7.12±1.89） min，手术时间（49.80±4.55）min，透视时间（3.57±0.63）min，术中失血量（193.20±12.11）ml，有限切开复位比率15.85%，助手人数1（1～2）人。

图2 患者，男，72岁，摔伤致左侧股骨粗隆间骨折 2a:术前X线片示左侧粗隆间粉碎性骨折，髋内翻畸形 2b:安装骨折牵引复位器牵引复位 2c～2e:维持牵引，透视见牵引下粗隆间骨折复位，显露大转子置入PFNA髓内钉 2f:术后X线片示骨折复位、固定良好

随访时间16个月以上，平均（16.60±2.41）个月。骨牵引及髂嵴钳夹处无明显不适及瘢痕。患者下地行走时间（15.12±3.23）d，完全负重活动时间（15.12±5.07）个月。影像显示骨折愈合时间（4.87±1.78）个月；末次随访时髋关节功能Harris评分（83.36±3.87）分。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，由于受骨折处肌肉的牵拉影响，会造成患肢短缩、成角、旋转等畸形。粗隆间骨折主流固定方式是髓内钉内固定，复位是治疗的基础条件，维持骨折复位是手术成功的关键［8］。闭合状态下完成骨折间接复位，无需暴露骨折断端，可最大程度保护骨折周围血运，有利于骨折愈合［9］。牵引是复位骨折、恢复肢体长度的重要手段，是闭合复位最常用的复位方法。手术治疗中通过手法牵引，达不到功能复位标准则行有限切开复位，势必会增加手术时间和透视次数［10］。应用牵引器械可以有效辅助骨折复位。国内新的牵引器械有双反牵引快速复位器，需要在髂嵴前部做一小切口，剥离肌肉、安装叉状固定板螺钉固定作为近端牵引支点［11］，有部分损伤。还有一种下肢骨牵引器需要在髂前下棘锤入斯氏针作为近端牵引支点，透视确定进针深度及方向，钢针支撑力有限，存在医源性骨折的风险［12］。

粗隆间骨折传统的牵引方法是应用牵引床复位，可以节省人力，帮助骨折复位。牵引床安装繁琐，需要移动患者，需要手术人员多，增加手术时间。牵引床是偏心牵引，有会阴挤压伤的风险。肢体远端属于皮牵引，牵引力量过大，足部固定易松动。显露股骨近端进针点需内收患肢，牵引床肢体内收范围有限，消毒铺单后无法移动患肢，不易调整骨折复位，不利于近端导针插入及钉帽拧入操作。牵引床只能平卧位使用，体型肥胖患者，平卧位脂肪堆积至粗隆部，粗隆尖入口显露操作困难［13］。透视机臂放于患肢外侧及双下肢中间，调整空间狭小，操作困难。牵引床为肢体悬空牵引，由于重力作用远端下沉，不利于复位。牵引床需单独购买费用高，部分基层医院没有配备。

作者研制的骨折牵引复位器，安装便捷快速，牵引力巨大。折叠牵引架为三角可折叠结构，便于携带，使用时可迅速展开，稳固性强；通过锁紧片，可灵活调节牵引支架高度；牵引力为中心牵引，牵引力线符合下肢力线，有利于骨折处复位。股骨粗隆间骨折近端髂嵴安装点式复位夹钳，在髂前上棘后方3 cm髂结节处点式夹钳固定可避开损伤股外侧皮神经，此处髂骨宽厚坚强，不易造成撕脱骨折。近端夹钳牵引机构套管套入夹钳柄上，远端股骨髁上骨牵引，安装支撑固定杆，连接折叠牵引架。旋转牵引杆施加牵引力，套管在夹钳中部滑动，使钳头自动加压，增加骨骼钳夹深度，强力牵引使骨折复位。采用斜侧卧体位不会因健侧影响透视股骨近端侧位，内收患肢，粗隆尖部暴露良好，利于入口操作。肢体不悬空牵引，避免重力作用使远端下沉情况，不易发生前后错位，骨与骨之间的牵引，牵引力量较人工牵引大，骨牵引不会出现牵引滑脱［14］。操作可控性强，可以灵活移动患肢体位。骨牵引及髂嵴钳夹处为点状损伤。骨折牵引复位器安装简捷、复位快速、微创，减少辐射、手术时间短，减少了麻醉时间，降低了出血量及其他并发症的发生［15］，经济、安装轻便简单，尤其适用于没有配备牵引床的基层医院。