辅助生殖技术中移植胚胎数目、级别与妊娠结局关系的探讨

苏敏，游敏，张红梅，王丽媛，土增荣，田秀珠

近年来，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的迅速发展为众多不孕家庭带来了福音，但同时，医源性多胎妊娠率也居高不下，严重威胁母婴安全。根据2016年中华医学会生殖医学分会（CSRM）数据报告系统统计，我国生殖医学中心多胎妊娠率达30%以上，有些中心甚至高达40%[1]，显著高于自然妊娠的3.4%[2]。多胎妊娠已被认为是与ART相关的最重要的不良事件。降低多胎妊娠最有效的措施是减少移植胚胎数目，然而目前在胚胎移植中对于胚胎数目、级别更细致、个体化的方案尚不完善。因此，如何个体化地制定胚胎移植方案，在保证临床妊娠率的同时降低多胎妊娠率已成为生殖专家共同关注的问题。本研究回顾性分析了新鲜周期移植胚胎数目、级别对临床妊娠结局的影响，以期为不孕症患者个体化胚胎移植方案提供临床指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年10月于山西医科大学第一医院（我院）生殖中心首次接受助孕治疗患者的临床资料。纳入标准：促排卵方案采取长方案；受精方式为常规体外受精（IVF）或胞浆内单精子注射（ICSI）；移植周期为新鲜移植周期；甲状腺、肾上腺等未见明显异常。排除标准：无可移植胚胎、孕酮升高、预防卵巢过度刺激以及因各种原因新鲜周期未行胚胎移植者。本研究已通过我院生殖医学伦理委员会的审核，且取得了患者的知情同意。

1.2 分组依据 患者年龄分层后根据移植胚胎数目、级别分组。

①＜35岁组：按照移植1枚胚胎、2枚胚胎分为A、B两组，根据移植Ⅰ级胚胎数再次分亚组。A组（移植1枚胚胎）：A0（0枚Ⅰ级胚胎）、A1（1枚Ⅰ级胚胎）；B组（移植2枚胚胎）：B0（0枚Ⅰ级胚胎）、B1（1枚Ⅰ级胚胎）、B2（2枚Ⅰ级胚胎）。

②≥35岁组：按照移植1枚胚胎、2枚胚胎、3枚胚胎分为a、b、c3组，根据移植Ⅰ级胚胎数再次分亚组。a组（移植1枚胚胎）：a0（0枚Ⅰ级胚胎）、A1（1枚Ⅰ级胚胎）；b组（移植2枚胚胎）：b0（0枚Ⅰ级胚胎）、b1（1枚Ⅰ级胚胎）、b2（2枚Ⅰ级胚胎）；c组（移植3枚胚胎）：c0（0枚Ⅰ级胚胎）、c1（1枚Ⅰ级胚胎）、c2（2枚Ⅰ级胚胎）。由于统计中未发现移植3枚Ⅰ级胚胎的患者，不设立此组。

1.3 研究方法

1.3.1 控制性超促排卵 采用黄体中期长方案，按我院生殖中心常规流程进行。依据阴道超声监测下卵泡发育情况及雌二醇（E2）水平调整用药剂量。当阴道超声监测下有1个卵泡直径达18 mm或2个卵泡直径达17mm或3个卵泡直径达16 mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG，马鞍山丰原制药有限公司）6 000～10 000 U，34～36 h后在阴道超声引导下穿刺取卵。

1.3.2 精液处理及胚胎培养 精液采用密度梯度离心法优化处理。授精时间通常在取卵后3～4 h。依据临床指征采取IVF或ICSI授精。20～22 h后观察受精情况。观察受精后第3天胚胎卵裂球数目、对称性、碎片程度等进行评分，其中Ⅰ级胚胎卵裂球数目适当，大小均匀符合发育阶段，无空泡，碎片率＜10%。

1.3.3 移植 取卵当日开始给予黄体支持，取卵后第3天选取1～3枚新鲜胚胎移植。

1.3.4 临床结局随访 移植胚胎后2周，血hCG阳性者于移植胚胎后4～5周行超声检查，若宫内有妊娠囊、胎芽及胎心，诊断为临床妊娠；若探及多于1个有胎心的妊娠囊，则诊断为多胎妊娠；宫内妊娠12周前流产，诊断为早期流产；宫内妊娠满28周至少有1个存活新生儿分娩，诊断为活产。

1.4 观察指标 hCG阳性率=hCG阳性周期数/新鲜移植周期数×100%，种植率＝孕囊数/移植胚胎数×100%，卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率=发生OHSS周期数/新鲜移植周期数，临床妊娠率＝临床妊娠周期数/新鲜移植周期数×100%，早期流产率＝早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，多胎妊娠率＝多胎妊娠周期数/临床妊娠周期总数×100%，活产率=获得活产的周期数/新鲜移植周期数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。定性资料用率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床妊娠结局 本研究共纳入1 261个新鲜移植周期，移植胚胎2 491枚，成功种植643枚，种植率为25.81%。其中9个周期发生OHSS，OHSS发生率为0.71%；临床妊娠490个周期，临床妊娠率为38.86%；多胎妊娠143个周期，多胎妊娠率为29.18%；早期流产46个周期，早期流产率为9.39%；活产390个周期，活产率为30.93%。

2.2 ＜35岁患者移植胚胎数目、级别与妊娠结局的比较 A组中，A1组的种植率、临床妊娠率高于A0组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而hCG阳性率、早期流产率和活产率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），且A组中未见发生OHSS者及多胎妊娠者。B组中，B2组的hCG阳性率、种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率和活产率均高于B0、B1组，差异有统计学意义（均P＜0.05），而早期流产率和OHSS发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，B0组的临床妊娠率高于A0组，A1组的种植率高于B1组，多胎妊娠率低于B1组，差异有统计学意义（P＜0.05），组间其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.3 ≥35岁患者移植胚胎数目、级别与妊娠结局的比较 a组中，a1组的种植率、临床妊娠率和活产率高于a0组，差异有统计学意义（P＜0.05），而hCG阳性率、早期流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且a组中未见发生OHSS者及多胎妊娠者。b组中，b1、b2组的临床妊娠率、活产率均高于b0组，b2组的hCG阳性率、种植率高于b0组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组间OHSS发生率、早期流产率和多胎妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。c组中，c2组的种植率和临床妊娠率高于c0、c1组，而hCG阳性率、多胎妊娠率和活产率仅高于c0组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组间早期流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且c组中未见发生OHSS者。同时，c2组的多胎妊娠率高于b2组，差异有统计学意义（P＜0.05），组间其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

我国原卫生部早在2004年《人类辅助生殖技术规范》中对ART助孕患者每周期移植胚胎数就有明确规定：35岁以下者移植胚胎数不超过2个，35岁及以上或反复种植失败者移植胚胎数不超过3个[3]。然而，随着ART技术的日益成熟，临床实践中发现严格按照法规移植相应数目的胚胎，并不能有效控制多胎妊娠的发生。多胎妊娠的妊娠期并发症发生率是单胎妊娠的3～7倍，胎儿及新生儿存在疾病及死亡的比例为单胎妊娠的4～10倍[4]。由此可见，多胎妊娠为母婴安全带来风险。同时，有研究表明多胎妊娠者患乳腺癌的风险是单胎妊娠者的1.44倍（aHR=1.44，95%CI：1.06～1.97）[5]。因此，合理地移植胚胎，保证单胎妊娠已成为生殖专家关注的热点问题。

本研究中，对于＜35岁的患者，Ⅰ级胚胎获得率相对较高。当移植2枚胚胎均为Ⅰ级胚胎时，临床妊娠率高达58.25%，但同时多胎妊娠率也显著增高，达46.67%，因此，并不建议移植2枚Ⅰ级胚胎。研究还发现仅移植1枚Ⅰ级胚胎与再增加1枚非Ⅰ级胚胎相比，临床妊娠率和活产率差异均无统计学意义，种植率反而从47.22%降低至27.17%，且移植1枚胚胎未见多胎妊娠，显著降低了多胎妊娠率。因此，本研究建议仅移植1枚Ⅰ级胚胎，这与窦倩等[6]的研究报道相一致。当没有Ⅰ级胚胎可移植时，移植2枚胚胎的临床妊娠率达37.81%，显著高于移植1枚胚胎的20%，而移植2枚胚胎的多胎妊娠率达26.81%。目前国内外对于移植1枚还是2枚胚胎尚无统一定论，美国生殖医学学会（ASRM）建议无论胚胎质量如何均移植1枚胚胎[7]，而英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）则建议没有优质胚胎的患者移植2枚胚胎[6]。本研究认为在与患者充分沟通知情同意后可移植2枚非Ⅰ级胚胎，以保证临床妊娠率。

表1 ＜35岁患者移植胚胎数目、级别与妊娠结局比较 [%（n/n）]

表2 ≥35岁患者移植胚胎数目、级别与妊娠结局比较 [%（n/n）]

随着二胎政策的全面放开，≥35岁的患者日益增多，对于生育的需求也相对迫切，同时此类大龄患者的卵巢储备功能及反应性下降，卵细胞退化，获卵数减少，Ⅰ级胚胎获得率降低，助孕的成功率也相对降低，因此，每一枚胚胎都格外珍贵，更需要充分高效的利用好。而此类患者新鲜周期首次移植3枚胚胎是否会造成胚胎的浪费和多胎妊娠风险的增加值得生殖专家的商榷和探讨。2013年北京辅助生殖质控中心提出推荐实行移植≤2枚胚胎的策略，2018年《关于胚胎移植数目的中国专家共识》中也建议每周期胚胎移植数目均≤2枚。本研究中移植3枚胚胎的多胎妊娠率达44.44%，高于移植2枚胚胎的28.30%。同时，移植3枚非Ⅰ级胚胎与移植2枚非Ⅰ级胚胎相比，临床妊娠差异无统计学意义，而多胎妊娠率从20%上升至25%。同样的，移植1枚Ⅰ级胚胎和1枚非Ⅰ级胚胎与再增加1枚非Ⅰ级胚胎相比，临床妊娠率无明显增高，而多胎妊娠率从26.32%上升至36.36%；仅移植2枚Ⅰ级胚胎与再增加1枚非Ⅰ级胚胎相比，临床妊娠率没有明显变化，而多胎妊娠率从33.33%显著增高至66.67%。因此，本研究并不建议移植3枚胚胎，这与吴红萍等[8]、杨璞玉等[9]的研究报道相一致。此外本研究还发现，移植2枚Ⅰ级胚胎与移植1枚Ⅰ级胚胎和1枚非Ⅰ级胚胎相比，由于其临床妊娠率未见明显提高，因此并不建议同时移植2枚Ⅰ级胚胎。本研究还发现，仅移植1枚Ⅰ级胚胎与再增加1枚非Ⅰ级胚胎相比，仅移植1枚非Ⅰ级胚胎与移植2枚非Ⅰ级胚胎相比，临床妊娠率未见明显差异，这与ASRM[7]和韩婷婷等[10]的研究结论不完全一致。此外本研究中OHSS发生率及早期流产率比较差异无统计学意义。一方面可能是由于本研究并未对≥35岁的患者更进一步划分，随着技术的进步选择35岁作为年龄临界值是否合适有待商榷；另一方面可能是由于本研究的样本量相对较少，因此还需要更细致的年龄段划分和扩大样本量进行研究才能得出更准确的结论。

综上所述，胚胎移植数目的选择是医患双方共同决定的过程，保证临床妊娠率与减少多胎妊娠都尤为重要。随着胚胎冷冻技术的日益成熟，为新鲜周期胚胎移植的选择提供了更多的灵活性，临床上应根据患者胚胎数目、级别实行更细致、个体化的胚胎移植方案。无论任何年龄，移植胚胎数不多于2枚，移植Ⅰ级胚胎数不多于1枚；对于有条件的患者，实行单胚胎移植，既可保证临床妊娠率，又有效降低了多胎妊娠率，为临床制定个体化胚胎移植方案提供参考。