DSA 导引下经皮硬化治疗儿童阴茎区静脉畸形的效果和安全性

宋 丹，郭 磊，李 静，王 亮，吴长华，张 鑫

静脉畸形是一种先天性脉管畸形，以头颈部和四肢多见［1-2］，累及阴茎区较为少见。儿童阴茎区静脉畸形不仅会影响患儿美观，对阴茎功能、患儿心理健康也产生一定的影响。目前国际静脉协会一致推荐硬化治疗是静脉畸形首选治疗方案［3-4］。由于阴茎解剖结构和生理功能复杂性和特殊性，硬化剂选择或用量不当，可能导致组织坏死和功能障碍等严重并发症，造成患儿及家庭不必要负担。本研究旨在探讨DSA 导引下经皮硬化治疗儿童阴茎区静脉畸形的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集 2016 年 1 月至 2017 年 6 月山东大学齐鲁儿童医院采用经皮硬化治疗的11 例阴茎区静脉畸形患者临床资料。患者年龄10 个月至7 岁5 个月，平均（2.5±0.7）岁；病变分布：龟头区 7 例，阴茎体部1 例，根部3 例；2 例出现排尿时尿线变细、歪斜，所有患儿均无尿路梗阻情况。病灶范围：最小1.2 cm×1.6 cm×1.7 cm，最大 3.1 cm×2.7 cm×3.5 cm。诊断均符合《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南（2016 版）》［5］。患儿纳入标准：①临床和随访数据齐全；②无硬化剂治疗既往史；③符合静脉畸形影像学及 DSA 诊断标准［6］；④无肝、肾、心功能异常，无对比剂过敏史。排除标准：①临床和随访数据不全；②有硬化治疗既往史；③伴发有其他脉管畸形。本研究获得山东大学齐鲁儿童医院伦理委员会批准。所有患儿家属在术前均自愿签署硬化剂手术治疗知情同意书。

1.2 药物准备

泡沫硬化剂配制：采用 Tessari 技术［7］，将 3%聚多卡醇注射液（2 mL：60 mg/支，德国 Chemische Fabrik Kreussler 公司）和 CO2按 1∶3 比例配制，涡流法快速混合呈泡沫；形成的泡沫一定要细腻、均匀；术中应用剂量为2 mg/kg，每次治疗总量≤100 mg。平阳霉素配制：用 4 mL 对比剂溶解 8 mg 平阳霉素（8 mg/支，吉林敖东药业集团延吉公司）； 术中用量根据体表面积 10 mg/m2或 0.3～0.5 mg/kg 计算，每次治疗总量≤8 mg；治疗时加入地塞米松1～2 mg 混合应用。

1.3 治疗方法

11 例患儿均在 Artis Zee Floor 型 DSA 机（德国Siemens 公司）导引下接受硬化治疗。手术在全身麻醉下进行，选取4.5 号头皮针连接含对比剂的2 mL注射器，直接经皮穿刺静脉畸形病灶，穿刺成功后回抽见静脉血回流，行造影判断病灶形态、范围及引流静脉回流情况；DSA 监视下经皮注射硬化剂，对较大病灶予以多点多角度注射。硬化剂选择：根据造影情况将病灶分为低流速型和高流速型，对低流速型病灶注射平阳霉素，对高流速型病灶注射聚多卡醇泡沫硬化剂。术后密切观察并记录不良反应情况，如发热、破溃、坏死、功能异常等。术后1 个月复查MRI，显示仍有残留病灶予重复治疗。每次治疗后记录不良反应。

1.4 随访和疗效评价

术后 1、3、6、12、24 个月门诊随访复查。通过临床表现、MR 或超声检查评价疗效。疗效标准［8］：Ⅰ级为无效（瘤灶变化不明显或继续增大），Ⅱ级为部分缓解（瘤体缩小但＜50%），Ⅲ级为明显缓解（病变体积缩小50%～75%），Ⅳ级为治愈（病灶体积缩小＞75%）。

2 结果

11 例患儿14 处病灶共接受32 次介入硬化治疗，平均（2.5±1.0）次/例。9 处低回流病灶接受平阳霉素治疗，5 处高回流病灶接受3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗，手术均获成功。5 例患儿龟头区、1 例阴茎根部外观满意，基本与同龄正常人一致，扩张血管和青紫色肿物消失 （图1①～④）；2 例龟头区、2例阴茎根部外形明显改善，血管扩张和肿物接近消失，病变区局部表面呈青色（图1⑤～⑧）；1 例阴茎体部病变好转，局部残留青紫色迂曲扩张血管。术后5 例次患儿治疗部位出现暂时性不同程度水肿，给予对症处理后均在1 周内恢复正常；3 例次术后出现轻度疼痛，未予特殊治疗，均于3～5 d 后疼痛消失。所有患儿随访 24 个月及以上，6 例治愈，3 例症状明显缓解，2 例部分缓解，均无复发或进展。所有患儿术后均未出现溃破、出血、感染及功能障碍等严重并发症。

3 讨论

静脉畸形又称海绵状血管瘤，是先天性静脉血管发育不良，多由发育成熟的静脉小通道组成［9］。静脉畸形硬化治疗具有操作简单、不良反应小及可重复性等优点，目前已成为静脉畸形最常用的治疗方法［10-11］。目前常用硬化剂有无水乙醇、聚多卡醇、聚桂醇、平阳霉素、博莱霉素等，其中无水乙醇疗效最为确切，但很难准确把握用药剂量。无水乙醇治疗阴茎区静脉畸形时一旦用量过大，可能造成龟头溃烂、出血、瘢痕、纤维化，严重时可引起阴茎功能障碍。因此，需选择作用相对温和的硬化剂治疗儿童阴茎区静脉畸形，比如聚多卡醇或平阳霉素等。聚多卡醇泡沫硬化剂可迅速破坏静脉血管上皮细胞，促使发生炎性反应-黏连-纤维化，从而闭塞畸形血管，达到治疗目的［12］。平阳霉素可损伤、破坏血管内皮细胞，使之变性、萎缩、退化，从而达到治疗静脉畸形的目的［13-14］。平阳霉素和聚多卡醇治疗作用相对温和，一般不会引起周围正常组织、神经和血管严重损伤［15］，尤其适用于儿童或敏感器官静脉畸形治疗［11］。

图1 经皮硬化治疗儿童阴茎区静脉畸形效果

本组11 例患儿14 处病灶经32 次硬化治疗，术中均先行静脉造影判断病灶流速。对9 处低回流病灶采用平阳霉素治疗，均达到较为满意的效果，与相关报道相一致［16］；对5 处高回流病灶采用3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗，也取得较为满意的效果。采用平阳霉素治疗时联合地塞米松，是因为类固醇激素具有抗炎、消肿及抑制静脉畸形血管形成的双重作用［14］，两者联合应用可提高疗效，减少不良反应发生［17］。聚多卡醇泡沫硬化剂可均匀分布于畸形血管内，确保滞留时间，抗稀释，不仅可提高疗效、减少硬化治疗次数，而且不良反应发生率大大减低［18-19］。由于阴茎区静脉畸形部位特殊、皮肤黏膜娇嫩，尤其是龟头区，硬化治疗后易造成龟头溃烂、出血、瘢痕、纤维化，严重时可引起阴茎功能障碍等并发症。本研究中有5 例次术后有出现了不同程度水肿，给予对症处理后均在1 周内恢复正常；3 例次患儿术后出现轻度疼痛，未给予特殊治疗，均于3～5 d 后疼痛消失； 所有患儿术后均未出现溃破、出血、感染及功能障碍等严重并发症。本研究总结治疗经验：①采用小号（4.5 号）针头多点多角度注射；②平阳霉素联合地塞米松；③少量多次治疗；④自正常部位进针至病变部位，再注射药物；⑤DSA 导引下注射，可很好地避免硬化剂异位栓塞及进入血管外间隙，大大降低破溃、坏死等风险。

总之，DSA 导引下聚多卡醇、 平阳霉素治疗儿童阴茎区静脉畸形具有疗程短、不良反应小、安全有效等优点，不影响阴茎外观和功能，值得临床推广。此外，须明确静脉畸形治疗目的和终点，切勿过度治疗，一切以提高患儿术后生活质量为主［20-21］。