3D打印导板辅助治疗原发性三叉神经痛的疗效观察

赵大敏，徐 欢，崔二辉，马树泽，贾 情，赵素倩 (石家庄市人民医院口腔科，河北 石家庄 050000)

三叉神经痛是头面部三叉神经分布区突然发生的阵发性、严重性疼痛，并可由无害的轻刺激诱发，其发作时会严重影响患者的生活质量[1]。目前临床上的手术治疗可分为两大类：一类是保守的神经根损毁治疗，另一类是需要开颅的微血管减压术[2-3]。对于原发性第2支和第3支三叉神经痛，采取卵圆孔定位经皮穿刺射频热凝术具有较好的手术有效性和安全性，其治疗效果与穿刺是否精确定位有关[4-5]。计算机辅助设计制造的三维数字化人体技术日益成熟，可通过术前三维CT重建对穿刺靶点进行精确定位，设计最佳路径，并测量其精准穿刺深度，用3D打印技术制作个性化导板在术中引导穿刺，从而准确快速地完成射频热凝术。为了进一步提高穿刺的准确性，本研究将此技术应用于原发性第2支和第3支三叉神经痛患者的治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究采用前瞻性研究方法，选择2017年9月至2019年5月在本院采用射频热凝术治疗的原发性第2支和第3支三叉神经痛患者共53例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组。对照组30例患者中，男18例，女12例，年龄52～78岁，平均(65.74±9.79)岁；观察组23例患者中，男14例，女9例，年龄53～81岁，平均(65.45±9.72)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。纳入标准：①符合《国际头痛疾患分类》制定的原发性三叉神经痛诊断标准[6]；②疼痛部位发生在单侧三叉神经第2支和第3支支配区域；③认知功能正常，临床资料齐全；④均曾服用卡马西平等药物，但疼痛未能缓解。排除标准：①合并认知功能障碍或精神疾病；②病毒性感染或合并恶性肿瘤；③合并造血功能障碍、肝肾功能障碍；④穿刺部位有炎症或感染；⑤患有严重高血压或心脏病。

1.2 治疗方法

观察组患者于术前3 d进行CT扫描，将扫描获取的原始数据以DICOM格式导入Mimics 21.0(materialise，比利时)和3-matic 13.0(materialise,比利时)程序，对颅底及皮肤进行三维重建，标出患侧卵圆孔位置，并测定卵圆孔的形态及大小，将其定为靶点，以患侧口角外2～3 cm处作为穿刺点，设计出最佳穿刺路径及数字化手术导板(图1a)，用树脂高分子材料经3D打印机生成个体化的手术导板，消毒备用。患者取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺单，采用3D打印导板辅助穿刺(图1b)，将已消毒备用的导板精准置于患者面部，利用眉骨和患侧颧骨等骨性标志确定其准确性，保持手术导板与患侧面部紧密贴合。将经导板的穿刺针道作为进行2%利多卡因局部麻醉的穿刺路径，用前端裸露5 mm、长度为98.6 mm的22G射频穿刺针穿刺进入预先设定好的深度(图1c)，确定针尖进入卵圆孔，此时患侧第2支相应区域出现电击样疼痛或者麻木放电感，取出针芯，连接射频电极，用射频仪确认穿刺区域是否恰好覆盖疼痛区域，根据患者反应微调穿刺针深度和方向，确保针尖部位的准确性，穿刺成功后，分别以70 ℃、75 ℃、80 ℃射频热凝1 min，循环1次。然后按照上述步骤进行患侧第3支区域射频热凝术。

对照组采用Hartel前入路穿刺法，在患侧口角外2.5～3 cm处进针，患侧相应区域出现电击样疼痛后，进行神经电生理测试，以诱发疼痛，确认穿刺区域无误即为穿刺成功，然后采用与观察组相同的操作步骤分别进行第2支和第3支三叉神经的射频热凝术。

所有患者手术操作期间均进行连续心电监测。术后2组患者均进行角膜反射试验、扳机点触发试验、咀嚼功能及支配区感觉功能检查。

1.3 观察指标

记录2组患者术中穿刺针调整次数及手术时间，定义手术时间为从射频针穿刺至手术结束的时间。采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)评估患者入院时及术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月的疼痛情况，NRS评分总分为10分，得分越高表明患者疼痛情况越严重。根据术前和术后12个月NRS评分计算2组患者的治疗总有效率，疗效评估标准：①治愈，患者NRS评分下降95%以上；②显效，患者NRS评分下降75%～95%；③好转，患者NRS评分下降50%～<75%；④无效，患者NRS评分下降50%以下。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。记录患者术后面部肿胀、角膜反射减弱、咀嚼无力、皮肤麻木等并发症发生情况。术后12个月采用自制量表对2组患者的满意度进行评测，主要从疼痛减轻程度、治疗过程满意度的评价、治疗周期、术后疾病对生活质量的影响等方面进行评测，总分为100分，91～100分为非常满意，81～90分为满意，81分以下为不满意。

a：数字化手术导板设计；b：术中佩戴3D打印导板引导射频穿刺；c：射频穿刺针在三维重建模型上穿刺的角度及深度

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术中情况比较

观察组患者术中穿刺针调整次数及手术时间均少/短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术中情况比较

2.2 患者NRS评分及手术疗效比较

2组患者各时间点的NRS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。2组患者术后12个月总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 患者NRS评分比较分)

表3 患者术后12个月手术疗效比较[例(%)]

2.3 患者术后并发症发生情况比较

2组患者卵圆孔穿刺均顺利完成，穿刺成功率均为100%。观察组患者无手术并发症发生；对照组有6例(20.00%)患者发生术后并发症，其中面部肿胀2例、角膜反射减弱3例、皮肤麻木1例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 患者术后满意度比较

术后12个月观察组患者治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者术后12个月满意度比较[例(%)]

3 讨论

三叉神经痛是一种常见的面部疾病，其特征是在三叉神经支配的区域单侧剧烈发作，大多数三叉神经痛由无害刺激引起，如外界机械压迫、刺激以及体内异常的炎症反应等，这些无害刺激可诱发三叉神经局部神经元脱髓鞘部位膜电位异常改变，导致异常电冲动的发生，进而产生痛觉刺激；极少部分三叉神经痛与多发性硬化症、肿瘤或其他非血管性原因相关[7-8]。目前对于三叉神经痛多采用手术治疗和药物治疗，临床上的手术治疗多采用保守神经根损毁治疗，包括穿刺三叉神经半月节射频热凝术和卵圆孔定位经皮穿刺射频热凝术[9-10]。然而卵圆孔位于颅中窝，位置较深，对于原发性第2支和第3支三叉神经痛患者，常规穿刺难以保证穿刺的准确性，常导致穿刺方向或深度偏差，进而损伤患者神经及血管，产生面部肿胀、角膜反射减弱、咀嚼无力、皮肤麻木等严重并发症[11-12]。因此，导航定位技术对三叉神经痛的手术治疗具有关键性的作用。

近年来，随着计算机辅助设计制造的三维数字化人体技术日益成熟，3D打印导板辅助技术在胸腰椎压缩性骨折以及脊柱畸形矫正等手术治疗中取得了较好的临床效果[13-14]，但是将3D打印导板辅助卵圆孔定位射频热凝术用于治疗原发性三叉神经痛的研究较少。本研究结果显示，观察组患者术中穿刺针调整次数及手术时间均明显少/短于对照组，表明相对于传统卵圆孔定位射频热凝术，3D打印导板辅助技术可以明显提高卵圆孔定位射频热凝术中穿刺的精准度，并缩短手术时间。此外，本研究结果显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，而穿刺方向偏移和深度不准确是造成并发症的主要原因[15-16]，进一步说明3D打印导板辅助卵圆孔定位经皮穿刺射频热凝术的穿刺精准度更高，进而提高了卵圆孔定位经皮穿刺射频热凝术的治疗效果，并减少了面部肿胀、角膜反射减弱等由于定位不准引起的术后并发症发生，因此患者对手术效果满意度较高。

综上，在术前充分规划的基础上，3D打印导板辅助技术可以明显提高卵圆孔定位经皮穿刺射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的精确性和安全性，进而提高手术有效率。